REVISTA ACARO | VOL. 6, N° 1: 8-16 | 2020
ARTÍCULO ORIGINAL

Defecto de Fémur Paprosky IIIA:
¿Injerto óseo impactado o tallo de fijación distal?

Germán Viale, Germán Garabano, Matías Lezcano Borredon, Santiago Vedoya, Cesar Pesciallo, Fernando Lopreite, Jorge Chahla, Hernán del Sel
Hospital Británico de Buenos Aires. C.A.B.A. Buenos Aires, Argentina

Germán Jorge Viale
gjviale@gmail.com
Recibido: Mayo de 2020. Aceptado: Junio de 2020.

RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La pérdida de capital óseo en el fémur proximal es uno de los problemas más importantes y desafiantes que se pueden presentar durante la cirugía de revisión. EL Dr. Ling fue el primero en impactar hueso fragmentado en un canal femoral (1985), analizando luego la histología del mismo y encontrando evidencia de consolidación ósea.
MATERIAL Y METODO: Entre los años 1997 y 2011 tratamos en nuestro centro 43 defectos de fémur tipo IIIA de la clasificación de Paprosky (10) en 42 pacientes. Los criterios de inclusión para la confección del presente estudio fueron: (1) pacientes con defecto femoral tipo IIIA, (2) pacientes operados con tallos largos cementados asociados a injerto óseo molido impactado o con tallos de fijación distal durante una revisión de un RTC y (3) pacientes con un seguimiento mínimo de dos años luego de la cirugía.
Determinamos una falla clínica cuando existía la necesidad de realizar una revisión independientemente de la causa, mientras que establecimos una falla radiológica en aquella radiografía en la cual se constataba un hundimiento del tallo mayor a 5 mm.
RESULTADOS: En cuanto a la evaluación clínica del grupo IM, el puntaje de Harris preoperatorio promedio fue de 36,4 puntos (rango 14-68), incrementándose a 88,7 puntos (rango 32-100) promedio en el posoperatorio. Mientras que en el grupo FD observamos un aumento de 39,7 (rango 18-74) a 91,2 puntos (rango 42-100) promedio.
CONCLUSIONES: Si bien no observamos diferencias en los resultados entre ambas técnicas, creemos que es menester hacer un mayor hincapié en las indicaciones de cada una de ellas, teniendo en cuenta principalmente el tipo de paciente que acude a la consulta y las características del defecto con el cual nos enfrentamos.

Palabras Claves: Revisión Tallo Femoral; Defecto Femoral; Injerto Óseo; Tallo de Fijación Distal Femoral

ABSTRACT
INTRODUCTION: Loss of bone capital in the proximal femur is one of the most important and challenging problems that can occur during revision surgery. Ling was the first to impact fragmented bone in a femoral canal (1985), later analyzing its histology and finding evidence of bone consolidation.
MATERIAL AND METHOD: Between 1997 and 2011, we treated 43 type IIIA femur defects from the Paprosky classification (10) in 42 patients at our center. The inclusion criteria for the preparation of the present study were: (1) Patients with type IIIA femoral defect, (2) Patients operated with cemented long stems associated with impacted ground bone graft or with distal fixation stems during a review of a RTC and (3) Patients with a minimum follow-up of two years after surgery.
We determined a clinical failure when there was a need to perform a revision regardless of the cause, while we established a radiological failure in that radiograph in which a stem sinking greater than 5mm was found.
RESULTS: Regarding the clinical evaluation of the IM group, the average preoperative Harris score was 36.4 points (range 14-68), increasing to 88.7 points (range 32-100) average in the postoperative period. While in the FD group we observed an increase from 39.7 (range 18-74) to 91.2 points (range 42-100) average.
CONCLUSIONS: Although we did not observe differences in the results between the two techniques, we believe that it is necessary to place a greater emphasis on the indications of each of them, taking into account mainly the type of patient who comes to the consultation and the characteristics of the defect with which we face.

Key Words: Femoral Stem Revision; Femoral Defect; Bone Graft; Distal Femoral Fixation Stem

INTRODUCCIÓN
El número de revisiones de cadera que se realizan en todo el mundo ha aumentado en las últimas décadas a pesar de las mejoras que se han introducido al reemplazo total de cadera primario (RTC).^28,48 La pérdida de capital óseo en el fémur proximal es uno de los problemas más importantes y desafiantes que se pueden presentar durante la cirugía de revisión, debido a que dificulta la osteointegración de un nuevo implante.^3,50 Entre las causas más importantes encontramos una osteólisis desencadenada por partículas de desecho, una resorción ósea por desfuncionalización del fémur proximal, un desgaste del hueso por micromovimientos de una prótesis floja, las fracturas y un daño óseo causado durante la extracción de una prótesis fallida.³⁸
La técnica quirúrgica a utilizarse depende fundamentalmente de las dimensiones del defecto óseo.^6,38 El nuevo implante, debería siempre fijarse lo más proximal posible para evitar la desfuncionalización del fémur proximal.⁵⁷ En la actualidad, para el tratamiento de grandes defectos femorales, disponemos de tallos largos cementados, de tallos no cementados porosos extendidos, los tallos estriados, ya sean de fijación proximal o distal, y finalmente las aloprótesis y las prótesis de resección tumoral.⁹
Dentro de la clasificación que propone Della Valle y Paprosky, encontramos en la bibliografía indicaciones precisas para los distintos tipos de defectos femorales. Sin embargo, observamos que el defecto tipo IIIA es abordado con varias alternativas terapéuticas según los distintos autores, siendo la utilización de tallos largos cementados asociados a injerto óseo molido y los tallos de fijación distal las opciones más comúnmente propuestas.¹⁰
La reconstrucción con impactación de injerto óseo es una técnica efectiva para recuperar la pérdida ósea.^5,33,44,51 Esta técnica ha demostrado tener resultados favorables a largo plazo.²⁰ Ling fue el primero en impactar hueso fragmentado en un canal femoral (1985), analizando luego la histología del mismo y encontrando evidencia de consolidación ósea.34 Esta técnica combinada con tallos largos cementados, con o sin mallas metálicas, permite el tratamiento de defectos proximales importantes.³⁵ Los implantes de fijación distal surgen como otra alternativa para el tratamiento de esta complicación, sobre todo cuando existe una mayor deficiencia del fémur proximal.⁵⁰
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de ambas técnicas mediante la funcionalidad obtenida y el índice de falla en el tratamiento de defectos femorales Paprosky IIIA, determinando así una indicación más precisa para cada una de ellas.

MATERIALES Y MÉTODOS
Entre los años 1997 y 2011 tratamos en nuestro centro 43 defectos de fémur tipo IIIA de la clasificación de Paprosky(10) en 42 pacientes. Los criterios de inclusión para la confección del presente estudio fueron:

1. Pacientes con defecto femoral tipo IIIA,
2. Pacientes operados con tallos largos cementados asociados a injerto óseo molido impactado o con tallos de fijación distal durante una revisión de un RTC y
3. Pacientes con un seguimiento mínimo de dos años luego de la cirugía.

Dos pacientes murieron de causas no relacionadas con la cirugía antes de cumplir con el seguimiento mínimo establecido, por lo que fueron excluidos del presente análisis. Nuestra serie quedó conformada entonces por 41 defectos tipo IIIA en 40 pacientes, siendo 18 varones y 22 mujeres, con una edad promedio de 69 años (rango 41-88), con un seguimiento mínimo de 2 años al momento de la última consulta y con un seguimiento promedio de 7,2 años (rango 2-16). En 29 de las 41 caderas el defecto femoral fue causado por un aflojamiento aséptico, en 6 casos por infección y en 6 por fractura periprotésica, todas Vancouver B3.11 Todos los casos de infección protésica fueron tratados con un espaciador de cadera en un primer tiempo antes del reimplante protésico en un segundo tiempo.
Se utilizó una técnica de reconstrucción de fémur con injerto molido impactado en 19 caderas (Grupo IM), mientras que en los 22 restantes se colocó un tallo de fijación distal (Grupo FD). La tabla 1 muestra las características demográficas según cada grupo. Cabe destacar que un mismo paciente fue tratado, utilizando en su cadera izquierda una reconstrucción mediante un tallo largo cementado con injerto molido y en su cadera derecha (7 años después) un tallo de fijación distal.
En cuanto al implante de fijación distal utilizado (FD), se colocaron 12 tallos Restoration® (Stryker Howmedica, Newbury, UK), 5 MGS® (SAMO, Bologna, Italy) y 5 Wagner® (Zimmer, Winterthur, Switzerland). Con respecto a las prótesis empleadas en los casos con impactación de injerto óseo molido (IM), se utilizaron tallos largos en todos los casos, colocando 8 tallos Charnley (Fico®, Buenos Aires, Arg), 7 C-Stem® (Depuy/Johnson & Johnson, Warsaw, Ind), 3 tallos Exeter® (Stryker Howmedica, Newbury, UK) y 1 Osteonics® (Osteonics, Allendale, NJ).
En el grupo FD se colocó una lazada de alambre profiláctica a nivel de la entrada del tallo para evitar fracturas durante la colocación del implante en 8 oportunidades. En los pacientes operados del grupo IM se colocaron 10 lazadas de alambre y 6 mallas para contener defectos segmentarios y evitar fracturas intraoperatorias. En 2 casos de este último grupo se emplearon tablas de cortical de nuestro banco de huesos. El injerto molido fue impactado según la técnica descripta por Gie y colaboradores y fue obtenido a partir de cabezas femorales de nuestro banco de huesos y tejidos siguiendo el protocolo de la Asociación Americana de Bancos de Tejidos.^13,16,41
La totalidad de las cirugías se realizaron por el mismo equipo quirúrgico, en quirófano con flujo laminar y anestesia hipotensiva raquídea. Para la colocación de los tallos en el grupo FD, se utilizó un abordaje transtrocantéreo en 5 oportunidades, en 2 casos se utilizó una vía anterolateral transglútea directa y la vía posterolateral de Gibson en 15 caderas. Para las prótesis del grupo IM se empleó un abordaje transtrocantéreo en 8 caderas y posterolateral en 11 casos. Todos los pacientes recibieron 1gr. de cefazolina profiláctica por vía endovenosa en el intraoperatorio y dos dosis en el posoperatorio. Todos los pacientes recibieron 0,4 ml de heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea abdominal durante 30 días para la prevención de eventos tromboembólicos.
El plan de rehabilitación posoperatoria para los pacientes operados con implantes de fijación distal consistió en sedestar al borde de la cama las primeras 24hs, marcha con andador al segundo día, para pasar a bastones canadienses a partir del tercer día. La rehabilitación para aquellos pacientes con tallos cementados consistió en general en sentar al paciente al borde de la cama por 3 semanas y luego comenzar paulatinamente con marcha, ayudado por un andador, por otras 3 semanas con una carga del 20% del peso. Según los controles clínicos y radiográficos, se comenzó a aumentar la carga en forma progresiva según tolerancia.
Todos los pacientes fueron evaluados clínica y funcionalmente mediante la Escala de Cadera de Harris, tanto en el preoperatorio como en el último control. Se llevó a cabo un exhaustivo análisis radiográfico, comparando la radiografía posoperatoria inmediata con la del último control, determinando el hundimiento de los tallos, la presencia de líneas radiolúcidas y la progresión de las mismas.22 En los casos en los cuales se utilizó injerto de hueso fragmentado, se evalúo la osteointegración del mismo al fémur receptor. Se consideró osteointegrado a un injerto que haya perdido la heterogeneidad radiográfica propia del granulado del hueso fragmentado y que a su vez haya desaparecido la interface en 5 zonas de las 7 descriptas por Gruen entre el aloinjerto y las corticales del fémur receptor, con el consecuente engrosamiento de las mismas.¹⁸ En todas las caderas tratadas, se determinó la existencia de una desfuncionalización del fémur proximal en la radiografía del último control mediante una alteración en la estructura del hueso compatible con una menor densidad ósea en el hueso esponjoso y con un adelgazamiento cortical con respecto a la radiografía posoperatoria inmediata. Todos los fémures fueron categorizados en la radiografía preoperatoria según la clasificación de Dorr teniendo en cuenta el segmento no comprometido distal al defecto.¹⁹ Se clasificó como fémur tipo A aquel en el cual existía una relación corticomedular igual a 1 + 0,3, tipo B en el que se observaba una relación de 0,5 + 0,2 (una cortical equivalente a la mitad del grosor del canal) y tipo C en el que se observaba una relación menor al 0,5 (“fémur en chimenea”). Cabe destacar que, si bien esta clasificación fue ideada para aplicarse a fémures sin tratamiento previo, fue de gran utilidad en este estudio para representar la relación corticomedular de los fémures operados.
En los pacientes operados con técnica de injerto óseo impactado, el aflojamiento protésico fue determinado mediante la clasificación descripta por Harris y McGann la cual consta de tres categorías: definitiva, probable o posiblemente floja.²¹ En todos los casos se estableció el grado de hundimiento según el método definido por Loudon y Charnley, el cual tiene en cuenta la medida entre un punto variable seleccionado del componente femoral y un punto fijo en el hueso.36 Utilizando este método se comparó la radiografía posoperatoria inmediata con la del último control. Se determinó como falla radiológica a un hundimiento del tallo igual o mayor a 5 mm.⁹ Para determinar la presencia de líneas radiolúcidas y la progresión de las mismas en los tallos cementados, se tuvieron en cuanta las zonas descriptas por Gruen¹⁸ Buscamos además la existencia de zonas de osteólisis (áreas radiolúcidas de 5 mm2 o mayores). Se tuvo en cuenta también la integridad y estabilidad del trocánter mayor en la última radiografía. Los controles posoperatorios se realizaron a las 3, 6 y 12 semanas, a los 6 meses, continuando luego con controles anuales.
Determinamos una falla clínica cuando existía la necesidad de realizar una revisión independientemente de la causa, mientras que establecimos una falla radiológica en aquella radiografía en la cual se constataba un hundimiento del tallo mayor a 5 mm. Consideramos el éxito del procedimiento en aquellos pacientes que presentaban una cadera funcional al momento del último control, entendiéndose como una cadera funcional a aquella con la cual el paciente pudiera deambular sin dolor o con leve dolor independientemente del uso de asistencia.

RESULTADOS
En la presente serie observamos un índice de falla clínica del 2,4% y un índice de falla radiográfica del 7,3% (en ambos grupos). En cuanto a la evaluación clínica del grupo IM, el puntaje de Harris preoperatorio promedio fue de 36,4 puntos (rango 14-68), incrementándose a 88,7 puntos (rango 32-100) promedio en el posoperatorio. Mientras que en el grupo FD observamos un aumento de 39,7 (rango 18-74) a 91,2 puntos (rango 42-100) promedio.
En cuanto a las características anatómicas de los fémures analizados en el preoperatorio según la clasificación de Dorr, en el grupo IM 4 correspondieron al tipo B y 15 al C, mientras que en el grupo FD, 6 fueron tipo A, 13 tipo B y 3 tipo C (Tabla 1).

Tabla 1: Características demográficas y Dorr según el grupo (IM y FD). *Promedio

Con respecto a la evaluación radiográfica del grupo IM, se observó osteointegración en 17 de los 19 casos del grupo IM, mientras que en las dos caderas restantes esto no se produjo, con el consecuente hundimiento del tallo femoral y la falla radiológica. De los 17 casos donde el aloinjerto fragmentado se integró correctamente, en 12 no se produjo ningún movimiento del componente femoral, mientras que en 5 casos restantes se observó un hundimiento progresivo del mismo hasta su estabilización a los 5 meses en promedio (rango 3-8 meses). El hundimiento promedio en estos pacientes fue de 2,6 mm (rango 1-5 mm). En los dos casos donde no se constató una osteointegración del injerto, se observó un hundimiento mayor a los 5mm (6mm en una cadera y 8mm en la otra), determinándose entonces una falla radiológica. Ambos casos correspondían a un fémur tipo C en el preoperatorio. Cabe aclarar que el paciente que sufrió un hundimiento del componente femoral de 8 mm fue operado en el año 1998, con un tallo Charnley largo sin el empleo del instrumental específico para la impactación del injerto molido. Retrospectivamente observamos en este caso un fémur tipo C con una escasa cantidad de injerto en la radiografía posoperatoria inmediata. Respecto de los casos en que se utilizaron las tablas de cortical como refuerzo, en ambos casos se observó la integración de las mismas a partir de sus extremos con el hueso huésped, aunque vale destacar que en ambos casos parte de las mismas se reabsorbieron y adelgazaron en algunos sitios, sobre todo en la porción media (fig. 1).

Figura 1: A) Paciente con un aflojamiento mecánico del tallo de tipo Charnley, Obsérvese su hundimiento y varización (presenta también un remplazo total de rodilla con vástago femoral). B) Posoperatorio inmediato donde, además del injerto molido, se utilizaron dos tablas corticales como refuerzo. C) A los 2 años el tallo conserva su posición, el injerto molido se encuentra integrado, mientras que las tablas corticales se hallan parcialmente reabsorbidas.

No observamos ningún caso de desfuncionalización de fémur proximal en este grupo, de hecho, encontramos una mejora del capital óseo del fémur proximal en 13 de los 17 pacientes. Encontramos en 11 casos un trocánter mayor estable y en 4 pacientes una pseudoartrosis del trocánter mayor, mientras que en las 4 caderas restantes se constató una ausencia del mismo. En 5 caderas encontramos líneas radiolúcidas <1 mm, tres en las zonas 1 y 7 y otras dos en las zonas 1 y 2, mientras que en los dos casos de falla radiográfica constatamos la existencia de líneas >1mm en las zonas 1, 2, 3, 5 y 7. En ningún caso observamos la presencia zonas de osteólisis ni de líneas radiolúcidas >2 mm.
En cuanto a la evaluación radiográfica del grupo FD, se observaron imágenes compatibles con una desfuncionalización ósea proximal en 5 de los 22 casos tratados, siendo severa en dos casos. Con respecto al hundimiento protésico constatamos un descenso del tallo 6 de las 22 caderas. En una de ellas se determinó la falla radiográfica al observar un hundimiento de 9 mm, siendo este un fémur tipo C (fig. 2).

Figura 2: A) Paciente que presenta un aflojamiento mecánico. B) Se le realiza una revisión con colocación de tallo no cementado de fijación distal. C) Se constata el hundimiento del tallo de 9mm a los 6 meses de operado.

El hundimiento promedio observado en los 5 pacientes restantes fue de 2,4 mm (rango 2-3). En 12 casos pudimos objetivar un trocánter mayor estable y en 3 caderas una pseudoartrosis del trocánter mayor, mientras que en los 7 pacientes restantes no pudimos certificar la integridad del mismo.
En el grupo IM, hubo 2 complicaciones intraoperatorias las cuales correspondieron a una falsa vía, una de las cuales por ser pequeña no requirió ningún gesto quirúrgico mientras que la restante fue tratada con lazadas de alambre y una malla cribada para obturar el defecto. En cuanto a las complicaciones posoperatorias de este grupo, se observaron 2 episodios de luxación en 2 pacientes, ambas reducidas en forma cerrada. Uno de ellos presentó otro episodio de luxación una sola vez más, sin requerir revisión.
En cuanto a las complicaciones del grupo FD, tuvimos dos pacientes con un episodio de luxación en el posoperatorio. Uno de estos fue reoperado a los 45 días de la colocación del implante de fijación distal para realizar un recambio de liner, procedimiento luego del cual no repitió episodios de luxación.

DISCUSIÓN
En nuestro estudio, ambas técnicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de un defecto de fémur proximal Paprosky IIIA. No hubo diferencias importantes en los resultados obtenidos en la Escala de Harris entre los dos grupos (IM y FD). Ningún paciente del grupo IM fue reoperado, mientras que un solo paciente del grupo FD presentó una falla clínica al ser revisado por luxación, debido a una inadecuada colocación del componente acetabular. Sin embargo, ningún paciente fue sometido a una revisión por fallas en el componente femoral.
En cuanto a la colocación de implantes de fijación distal, estos han demostrado índices de sobrevida muy satisfactorios en diversos estudios.^4,12,59 Böhm and Bischel publicaron un índice de sobrevida del 95,2% a 14,1 años de seguimiento, con una tasa de revisión del 4,6%.4 No obstante, existen algunos reportes que utilizaron un tallo largo Wagner® que muestran índices muy elevados de hundimiento y de luxación, relacionado principalmente al elevado ángulo cervicodiafisario que presenta esta prótesis.^19,23,27 Otros estudios asocian también a los tallos de fijación distal no modulares con un incremento de ciertas complicaciones como lo son las fracturas periprotésicas.^19,23,27,40 En contraste, varios autores tuvieron buenos resultados con este mismo implante.^4,19,23,58 Con el fin de disminuir este tipo de problemas, surgieron las prótesis modulares, las cuales se han popularizado en las últimas décadas debido a la gran versatilidad que ofrecen durante una cirugía de revisión compleja.³⁷ Los tallos modulares cónicos y estriados han arrojado resultados más alentadores que los cilíndricos, encontrándose reportes que publican índices de falla mecánica entre el 1,4% y el 4,3% a corto plazo (2,3 a 4 años de seguimiento).^{29,39,43,52,55,60} Uno de los problemas que presentan estos implantes es la corrosión por fricción que conlleva a una osteólisis o una rotura del implante a nivel de la unión entre los módulos del tallo.¹⁵
El objetivo de los componentes de fijación distal consiste en saltear la transmisión de las fuerzas de carga a la zona distal al defecto con el fin de no sobrecargar el segmento comprometido. Esto en ciertas situaciones generaría una falta de estímulo a nivel del defecto femoral, con la consecuente desfuncionalización del mismo. En nuestra serie tuvimos en el grupo FD un índice del 13,5% de disminución leve en la densidad ósea proximal a la fijación de la prótesis, siendo severa en otro 9%. Paprosky y colaboradores reportaron un índice del 6% de desfuncionalización severa, sin embargo, ésta fue asintomática.46 Un punto importante en el uso de estos implantes, es la estabilidad del sistema que le otorga al paciente la capacidad de bipedestar y marchar con carga sobre el miembro comprometido inmediatamente terminada la cirugía. No obstante, en nuestro servicio indicamos a todos nuestros pacientes operados con esta técnica una marcha con carga y asistencia recién a las 48 hs de la cirugía por el compromiso de partes blandas que se genera durante este procedimiento.
En cuanto a la reconstrucción femoral mediante la impactación de aloinjerto fragmentado, numerosos son los autores que la utilizan para el tratamiento de defectos femorales severos publicando muy buenos resultadodos.^14,25,30,53 Esta técnica se basa en la formación de un neoendostio con el objetivo de insertar el cemento y otorgarle una mayor estabilidad al implante. El comportamiento biomecánico y la biología de este tipo de injerto se ha estudiado con cuidado en varios estudios, observándose una adecuada supervivencia y remodelación a través de la revascularización y la invasión del injerto por parte del hueso huésped.^2,8,56 Primero Ling y luego otros autores, han demostrado que el aloinjerto impactado se puede dividir, desde el centro a la periferia en tres zonas, observando que la capa más externa lentamente se va corticalizando y le devuelve al hueso huésped la resistencia perdida.^2,32,44,45 Sin embargo, distintos trabajos han reportado complicaciones con el uso de esta técnica, tales como fracturas intraoperatorias y posoperatorias.^24,32,42 Las fracturas intraoperatorias pueden suceder durante la impactación del injerto molido en el canal femoral.^16,42,47,54 Las recomendaciones para disminuir esta complicación son realizar una adecuada liberación de las partes blandas del fémur, evitando las fuerzas de tensión y torsión durante las diferentes posiciones en que se coloca el miembro en la cirugía, sobre todo del tendón del glúteo mayor en la línea áspera femoral. Otro gesto técnico de gran ayuda es colocar una lazada profiláctica antes de la impactación y la eventual utilización de tablas corticales en los sitios donde la caña femoral está más adelgazada.^1,16 Leopold y cols. informaron una disminución de la incidencia de fracturas intraoperatorias con este procedimiento, al colocar una lazada de alambre profiláctica femoral, del 7% al 2%.³¹
Distintos estudios recomiendan sobrepasar el defecto con el tallo una cantidad de centímetros equivalentes a 2 o 3 diámetros del fémur.^17,49 La correcta impactación vigorosa del injerto asegura no solo estabilidad rotatoria sino también una disminución en el índice de hundimiento.30 En el caso de los tallos pulidos cementados en forma de triple cono, su comportamiento se basa en un hundimiento inicial en el manto de cemento por una deformidad plástica de este, de no más de 2 a 3 mm, para luego detenerse y estabilizarse. Se sabe que la viscosidad del cemento no afecta este comportamiento.^45,49 Por otro lado, en las revisiones el hundimiento también se encuentra afectado por la utilización de injerto impactado y la integridad de las corticales que lo rodean, y es originado por el hundimiento del manto de cemento en el injerto molido.²⁶ En nuestro estudio constatamos un hundimiento del tallo en el 36,8% de los pacientes del grupo IM, con un descenso promedio de 3,5 mm. Esto coincide con los resultados descriptos por Leone y colaboradores, quienes reportaron un hundimiento de 2,5 mm promedio en el 44% de sus pacientes.³⁰ Otras series presentan un mayor hundimiento como lo muestra el estudio publicado en 2008 por Gie y colaboradores, en el que hallaron un hundimiento de 5,1 mm promedio con una supervivencia del implante del 82% a los 5 años posoperatorios.¹⁷
El uso de implantes cementados largos con injerto óseo impactado se encuentra altamente recomendado en pacientes que presenten un fémur tipo C, donde el canal medular es mayor a 18 mm, debido a que un tallo no cementado favorece complicaciones como dolor de muslo y fracturas periprotésicas.
Una ventaja que presenta esta técnica con respecto a la fijación distal, es la renovación del capital óseo en el segmento proximal del fémur. Esto se debe a que el injerto adicionado posee características determinadas como la osteoconducción y la osteoinducción, que sumado a una transmisión de la carga estimulan la restitución de la reserva ósea en el fémur proximal. No obstante, esta técnica conlleva a una rehabilitación posoperatoria más lenta, con un retorno a la marcha más tardío, lo cual puede ser perjudicial para aquellos pacientes mayores con el consecuente padecimiento de enfermedades asociadas al reposo prolongado. Si bien es cierto que muchos pacientes pueden deambular sin cargar peso en el miembro comprometido mediante la utilización de asistencia, como lo es el uso de muletas o bastones, la gran mayoría de los pacientes mayores no cuentan con la fuerza suficiente en sus extremidades superiores como para soportar el peso corporal.
Como limitaciones de nuestro trabajo encontramos un número reducido de pacientes en cada grupo (IM y FD), observando además una conformación heterogénea de los mismos si tenemos en cuenta los tipos de fémures que los componían. Esto no nos permitió la comparación exacta entre ambos grupos, sin embargo, recordamos que el objetivo del presente estudio no es la mera comparación entre ambas técnicas sino la

CONCLUSIONES
Si bien no observamos diferencias en los resultados entre ambas técnicas, creemos que es menester hacer un mayor hincapié en las indicaciones de cada una de ellas, teniendo en cuenta principalmente el tipo de paciente que acude a la consulta y las características del defecto con el cual nos enfrentamos.
Debido a que la utilización de tallos largos cementados con injerto óseo molido conduce a restaurar el capital óseo perdido, es recomendable aplicarlo en pacientes más jóvenes y activos, los cuales tienen una mayor expectativa de vida, con la consecuente posibilidad de necesitar una nueva revisión en el futuro.
Recomendamos reservar el uso de tallos de fijación distal en aquellos pacientes mayores y menos activos en los cuales existe una mayor necesidad de retornar a la marcha.
Además, al comparar la complejidad entre ambas técnicas, la colocación los implantes de fijación distal conlleva a una cirugía de menor tiempo, importante en aquellos pacientes con un estado general deteriorado. Sin embargo, debido a las causas ya mencionadas, en aquellos pacientes con un fémur tipo C es aconsejable el uso de tallos cementados combinados con aloinjerto molido.
Por todo lo anteriormente expuesto proponemos el siguiente algoritmo terapéutico (graf. 1).

Gráfico 1: Algoritmo terapéutico propuesto para el tratamiento de defectos femorales IIIA. IM: Injerto Molido con tallos cementados largos. FD: Tallos de Fijación Distal.

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REVISTA ACARO | VOL. 6, N° 1: 17-21 | 2020
ARTÍCULO ORIGINAL

Estabilidad y Balance Ligamentario. Análisis de 78 Artroplastias Totales de Rodilla Primarias

Federico G. Manfrin, Victor F. Irahola Orozco
C.E.T.O. Consultorio de Especialidades Traumatológicas y Ortopédicas. C.A.B.A., Buenos Aires, Argentina

Federico G. Manfrin
federicogmanfrin@hotmail.com
Recibido: Mayo de 2020. Aceptado: Junio de 2020.

RESUMEN
El correcto balance ligamentario y de partes blandas es relevante para restituir la cinemática articular en las artroplastias totales de rodilla, aumentando las expectativas de duración, optimizando el funcionamiento articular y la satisfacción.
Entre marzo de 2016 y 2017, documentamos gestos quirúrgicos necesarios para equilibrar las brechas en 78 reemplazos articulares de rodilla, utilizando la técnica de resección medida, y preestableciendo un algoritmo de liberación sucesivo y progresivo a demanda, con el objetivo de determinar un análisis estadístico de su utilización, la constricción requerida del implante, el resultado funcional y de confort con un seguimiento mínimo de dos años.
La mitad de los pacientes operados presentaba deseje en varo, 32% en valgo y el 18% no presentaba deseje.
Mas del 60% de las ATR con deformidad en varo requirieron entre dos y tres gestos de liberación para lograr adecuado balance, mientras que las deformidades en valgo el 72% requirieron hasta dos.
En las articulaciones con deformidad en varo el 75% de los implantes utilizados fueron posteroestabilizados, recurriendo a los de mayor constricción en un 13% de los casos (semicostreñidos), en tanto que en la que presentaron deformidad en valgo, en el 56% utilizamos implantes PS, debiendo utilizar semiconstreñidos en un 26% de los casos.
Concluimos que, si bien no existe una regla establecida de liberación progresiva para obtener un adecuado balance ligamentario, la misma debe ser planificada según la técnica a utilizar (resección medida, balance de la brecha, híbrida), deformidad a tratar y nivel de constricción del implante.

Palabras Claves: Balance Ligamentario; Artroplastia Total de Rodilla; Genu Valgo; Genu Varo; Balance de Brecha; Resección Medida

ABSTRACT
The right ligament balancing and soft tissue are relevant to restore the articular kinematics in complete arthroplasties of knee, enhancing life expectations, optimizing the articular performance and satisfaction.
Between March 2016 and 2017 we documented necessary surgical gestures so as to balance the gaps in 78 joint replacements for the knee, using the measured resection technique, and presetting an algorithm of subsequent and progressive release on demand, with the mere goal to determine a statistical analysis of its use, the required constriction of the implant, the functional and comfort outcome with a minimum follow- up period of two years.
Half of the operated patients showed misalignment in varus, 32% in valgus and 18% showed no misalignment at all.
More than 60% of the Total Knee Arthroplasty with deformity in varus required between two and three movements of release to obtain a proper balance, whereas the deformities in valgus, 72% required up to two.
In joints with deformity in varus, 75% of the implants used were post-stabilized, appealing to the closest with constriction in 13% of the cases (semi constricted). However, in those which presented deformity in valgus, in 56% we used PS implants (PS, por su sigla en ingles, Posterior Stabilized), having to use semi constricted in 26% of the cases.
We come to the conclusion that although it does not exist an stipulated rule of progressive release in order to get a proper ligament balancing, this one must be planned according to the technique to be used (measured resection, gap balancing and hybrid), deformity to treat and level of implant constriction.

Key Words: Ligament Balancing; Total Knee Arthroplasty; Genu Varus; Genu Valgus; Measured Resection; Gap Balancing

INTRODUCCIÓN
El equilibrio de los espacios generados para la colocación del implante en las artroplastias totales de rodilla ha demostrado ser uno de los factores esenciales para el correcto funcionamiento y durabilidad de los mismos.^1-3 Este equilibrio está reflejado no solo en la simetría de las brechas en todo el arco de movilidad, sino también por las presiones ejercidas por parte del componente femoral sobre el inserto tibial.⁴ Se ha demostrado que un balance inadecuado de partes blandas se traduce en una artroplastia dolorosa con probable limitación en el rango de movilidad, hidrartrosis a repetición, sensación de inestabilidad y desgaste prematuro del polietileno, entre otras.⁵ Le y cols. describieron que la inestabilidad protésica es la causa más frecuente de revisión temprana (24%), y la segunda más frecuente en revisión tardia (18%).⁶
Se describen tres métodos para realizar el balance protésico. El primero, llamado “resección medida”, comienza por los cortes óseos con posterior balanceo de partes blandas. El segundo, llamado “equilibrio de brecha”, es aquel en el que antes de realizar el corte femoral se efectúan los gestos de liberación necesarios para lograr el balance; finalmente, el método “híbrido”, que conjuga los dos anteriores.^1,7-9
Para evidenciar el tamaño, simetría y equilibrio de las brechas, se utilizan espaciadores diseñados a la medida de cada prótesis.¹⁰
La utilización de los diferentes sistemas de asistencia navegada permite una visualización en la pantalla de los valores numéricos de los espacios medial y lateral en extensión, flexión y dinámicamente en todo el arco de movimiento, otorgando certeza del equilibrio de los mismos.^11-13
Existen insertos de prueba con chips electrónicos, que, mediante un programa, (Orthosensor, Verasense), evalúan e informan al cirujano las presiones de los compartimientos, son de gran utilidad para conocer intraoperatoriamente esta variable con un alto grado de exactitud. Actualmente estos insertos están disponibles solo para cuatro modelos de implantes.¹⁴

OBJETIVO
Evaluar la frecuencia y orden de utilización de los gestos necesarios para equilibrar los espacios de extensión y flexión en las artroplastias totales de rodilla primarias, analizar estadísticamente la observación de su uso en las diferentes deformidades, correlacionando el resultado funcional, clínico y constricción de los implantes; controlando la función, estabilidad y satisfacción de los pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional prospectivo, entre marzo de los años 2016 y 2017, en 78 reemplazos totales de rodilla primaria, donde se documentaron sistemáticamente los gestos quirúrgicos de balance ligamentario y de partes blandas realizados, estableciendo un orden según la frecuencia de utilización y deformidad (varo, valgo, flexo, neutro).
Los pacientes fueron estudiados e intervenidos por un mismo cirujano con experiencia y controlados por el mismo equipo médico a los 30 días, a los tres y seis meses, al año y dos años utilizando el Knee Society Score (KSS) como método de evaluación funcional, la estabilidad articular con maniobras semiológicas, y el test de Likert de satisfacción (tabla 1).¹⁵

Tabla 1

Para deformidades en valgo utilizamos la clasificación de Krackow17 (tabla 2).

Tabla 2

Las deformidades en varo fueron clasificadas utilizando la clasificación de Ahlbäck modificada por Goodfellow.¹⁶
Planificación y Técnica Operatoria: se utilizaron en todos los casos para el plan prequirúrgico radiografías de ambos miembros inferiores de frente con apoyo, que incluyan cadera-rodilla-tobillo (pangoniometría); esto permite tener certeza no solo de las desviaciones del eje mecánico, sino también de las eventuales alteraciones anatómicas extra-articulares, las características de la pelvis con la distancia entre los centros de rotación de las caderas, y su consecuencia en el eje anatómico del
fémur (fig. 1).

Figura 1: A) Paciente que presenta un aflojamiento mecánico. B) Se le realiza una revisión con colocación de tallo no cementado de fijación distal. C) Se constata el hundimiento del tallo de 9mm a los 6 meses de operado.

Se completaron los estudios prequirúrgicos con Rx de ambas rodillas F y P con apoyo monopodálico y axial de rótula. De requerirlo, hacemos Rx con stress varo/valgo para obtener información adicional del estado ligamentario y la reductibilidad de las deformidades. Ocasionalmente solicitamos RNM para evaluar el número y gravedad de los compartimientos afectados (cuando el diagnostico debe determinar fehacientemente el compromiso mono, bi o tricompartimental y con ello decidir el tratamiento a seguir), el estado del hueso subcondral, tamaño y ubicación de quistes, que muchas veces requieren algún gesto de reconstrucción.
El abordaje utilizado en todas las cirugías fue el parapatelar medial con eversión rotuliana.
Sistemáticamente liberamos la cápsula anteromedial, lo que permite una correcta visualización del platillo tibial, apoyar la guía de corte y proteger las partes blandas.
Dependiendo del implante a utilizar se programó la brecha requerida para reproducir la cinemática articular, por lo general esto implica entre 20 y 22 mm en total.
El corte tibial estándar es realizado a de 10 mm de altura en el lado sano, perpendicular al eje anatómico de la tibia, independientemente de lo que reseque o no del compartimiento afectado. La determinación de la inclinación en el eje sagital se toma con relación al diseño del implante utilizado, ya que algunos tienen la inclinación posterior en el inserto con base metálica neutra, y otros en el propio componente.
El corte femoral distal se realiza entre 8 y 10 mm, dependiendo del grosor del componente femoral a utilizar, y con una inclinación en valgo de entre 3º y 7º. Este valguismo es previamente determinado en la pangoniometría y atendiendo a las características anatómicas de cada paciente (fig. 2).

Figura 2: Abordaje Lateral de rodilla derecha.

La guía multicorte femoral (anterior, posterior, rotación y chanfles) se orienta teniendo en cuenta siempre tres referencias. Los cóndilos posteriores, la línea más profunda del surco intercondíleo (línea de Witheside), y la línea epicondílea lo que aumenta las posibilidades de lograr una adecuada orientación rotacional. Un cuarto gesto de chequeo es el paralelismo entre esta guía de corte y el corte tibial, en 90º de flexión, que informa la adecuada simetría de la brecha de flexión (fig. 3).

Figura 3

Una vez generados los espacios de extensión y flexión se evalúa su simetría con un espaciador, tomando en cuenta además las tensiones de los compartimientos, palpando a medial y lateral respectivamente. Es ahora que se procede a la liberación progresiva y sucesiva según demanda, si así lo requiere. Este chequeo se realiza en extensión, flexión de 90º y en todo el arco de movilidad.
Para la rotación del componente tibial se utilizó el método dinámico, colocando los componentes y estableciendo la rotación del tibial mediante movimientos de flexo-extensión, verificándose la misma en relación con la cresta tibial y el límite interno de la TAT.
En esta serie no se utilizaron implantes con retención de ligamento cruzado posterior, liberando el mismo antes de realizar los cortes óseos.
La secuencia que se utilizó es la siguiente:

1. Genu Varo: cápsula medial usualmente hasta que permita ver en su totalidad y cómodamente el platillo medial, osteofito tibial medial, ligamento cruzado posterior (lcp), ligamento colateral medial profundo (lcmp), ligamento colateral medial superficial (lcms), pata de ganso (sartorio, recto interno, semitendinoso sucesivamente). Cuando persiste hiperpresión en extensión, liberación selectiva de las fibras oblicuas posteriores de ligamento colateral medial-ángulo postero interno (complejo oblicuo-posterior) y semimembranoso.
2. Genu Valgo: cápsula lateral, lcp, mediante múltiples perforaciones con una aguja (“pie crust”) el tensor de la fascia latta (bandeleta ilio-tibial), “pie crust” del ángulo postero-externo, cuando se produce hiperpresión en flexión liberación proximal y progresiva del tendón del poplíteo (tp), y si persiste, osteotomía sagital epicondílea lateral.
3. Genu Neutro: cápsula articular medial, osteofitectomía, lcp, lcmp.
4. Genu Flexo: exostectomía de los osteofitos condíleos posteriores, palpación exhaustiva y liberación de lcp residual y cápsula posterior en toda su inserción femoral; de ser necesario liberación de la inserción gemelar.

Se excluyeron del análisis aquellas artroplastias que requirieron mayor nivel de constricción, en las que se utilizaron prótesis de bisagra rotatoria por presentar una severa deformidad e insuficiencia ligamentaria grave evidente, y las asistidas por navegación, ya que se utiliza el sistema de balance de la brecha rutinariamente por exigencia del software.

1. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables se analizaron a través de las medidas de centralidad y dispersión, se expresaron en forma binominal o mediante porcentajes.
La asociación entre las variables y los resultados se determinaron mediante análisis univariado, mediante el programa STATA versión 14.2.

RESULTADOS
La distribución por sexo y edad fue la siguiente: 51 mujeres y 27 hombres, con un promedio de edad de 67.3 (44-85) para las primeras y 64.7 (42-84) para los segundos. El IMC promedio para las mujeres fue de 29.6, y el de los varones 29.4.
De las 78 artroplastias, 39 presentaron deseje en varo (50%), 25 en valgo (32.05%) y 14 neutras (17.95%).
En esta serie la presentación de artrosis de rodilla con deseje en valgo correspondió predominantemente a las mujeres (88%), en tanto las que presentaron deformidad en varo mostraron una ligera predominancia para los hombres (53.84%/46.15%).
Con relación a las variables edad e índice de masa corporal no se encontró diferencias significativas entre los dos sexos (67.3 años para las mujeres y 64.7 años para los hombres, e IMC 29.6 mujeres y 29.4 varones) (tabla 3 y graf. 1).

Tabla 3

Gráfico 1

El diagnóstico que motivó la intervención fue: 70 (88.6%) artrosis primaria, 5 (6.41%) secundarias a artritis reumatoideas, 2 (2.56%) a secuelas de fracturas, 1 (1.28%) a artritis psoriásica.
Todos los operados en esta serie con menos de 50 años presentaban artrosis secundaria a artritis reumatoidea (tabla 4).

Tabla 4

Para la deformidad en varo el gesto de liberación más utilizado fue el LCMP (100%), siguiéndole en orden de frecuencia el ángulo posteromedial (66.67%), pata de ganso (33.33%), complejo oblicuo postero-medial (15.38%) y la cápsula posterior (71.79%) en la frecuente asociación de varo-flexo.
Los implantes utilizados, acorde a la gravedad de la deformidad, fueron: 29 (74.36%) estabilizados posteriores, 5 (13%) congruentes de plataforma tibial rotacional y 5 (13%) semiconstreñidos.
Mas del 60% de las rodillas operadas con deformidad en varo requirieron entre dos y tres gestos de liberación para lograr adecuado balance (graf. 2).

Gráfico 2

Para las rodillas con deseje en valgo, el gesto quirúrgico más frecuente fue el “pie crust” de la bandeleta iliotibial 16 (64%), siguiéndole en orden de frecuencia la misma técnica en el complejo oblicuo postero-lateral 6 (24%), el tendón del poplíteo 6 (24%), y por último osteotomía sagital epicondílea lateral 2 (8%).
Los implantes utilizados fueron: estabilizados posteriores 14 (56%), semiconstreñidos 6 (24%), congruentes de plataforma tibial rotatoria 5 (20%).
Las deformidades en valgo el 72% requirieron hasta dos gestos de liberación (graf. 3).

Gráfico 3

En las neutras se debió liberar más frecuentemente el LCMP 6 (42.86%), siguiéndole la cápsula posterior 4 (28.57%). Los implantes utilizados fueron: 12 estabilizados posteriores (85.71%), 2 insertos congruentes de plataforma rotacional (14,28%), y ningún inserto semiconstreñido (graf. 4 y 5).
Cabe destacar que al no utilizar implantes con conservación del LCP, este se liberó en un 100% de los casos sin tener en cuenta la deformidad, por lo tanto, no forma parte del análisis de los gestos requeridos para lograr el equilibrio de los espacios.

Gráfico 4

Gráfico 5

En los controles realizados al mes, tres y seis meses, al año y dos años se encontró:

• Un paciente con dolor recurrente y creciente sin parámetros de infección y signos francos de sinovitis, con llamativa movilidad activa de 0º-110º y que al examen clínico presentó inestabilidad del LCM, en extensión y flexión, constatada con Rx con stress, que debió ser revisado con un implante semiconstreñido. Presentaba un genu valgo como deseje preoperatorio y el implante colocado fue un congruente de plataforma rotacional.
• Un paciente presento secreción persistente por la parte distal de la herida quirúrgica que obligo a la realización de una toilette con cierre plástico, presentando buena evolución. Su patología de base era una artritis reumatoidea.
• Un caso de artrofibrosis, que requirió movilización bajo anestesia, recuperando solo parcialmente movilidad articular activa. Presentaba en el preoperatorio deseje en varo severo, Ahlbäck IV, y requirió cuatro gestos de liberación.

El KSS comparativo pre y postquirúrgico se muestran en el gráfico 6.
El test de Lickert arrojó 71 (89.87%) pacientes satisfechos y muy satisfechos, 5 (6.32%) neutrales, 1 (1,28%) poco satisfecho y 1 (1.28%) insatisfecho (graf. 7 y 8, y tabla 5).

Gráfico 6

Gráfico 7

Gráfico 8

Tabla 5A

Tabla 5B

Tabla 5C

DISCUSIÓN
El correcto eje mecánico, considerado entre 0º y 3º como tolerable, y adecuado balance de partes blandas, son dos de los principales requisitos para restituir la cinemática articular en las artroplastías totales de rodilla.^18-20
En la actualidad, para realizar el balance tradicionalmente se describen tres técnicas: resección medida de los cortes óseos, equilibrio de la brecha y una hibrida.^1,21,22
Moon y cols. compararon mediante un metaanálisis de las publicaciones que estudiaban las dos técnicas y su resultado (balance de la brecha y resección medida), encontrando que las operadas mediante la técnica del balance de las brechas presentaban mayor rotación femoral e interlínea articular más elevada, que las intervenidas con la técnica de resección medida. Pese a esto no encontraron diferencias en cuanto a la estabilidad entre los implantes operados con las dos técnicas.⁷
Si bien no hay consenso establecido para poder determinar la mayor efectividad de una técnica por sobre otra, es reconocido que la técnica del balance de brechas tendría limitaciones ante deformidades estructuradas o con marcada insuficiencia ligamentaria.⁸ En contrapartida, múltiples estudios comparativos refieren con esta técnica mejora la rotación del componente femoral, congruencia fémoro-patelar y estabilidad en flexion.^8,21,22
S. Parrate utiliza una técnica híbrida en la cual coloca la guía de corte femoral con la rotación que surge del análisis de tres referencias anatómicas, a saber: línea epicondílea, la línea de Witheside, y los cóndilos posteriores; con esta guía coloca un espaciador en 90º de particular que le brinda información de la tensión de los compartimientos y si requiere algún tipo de liberación, para luego proceder al corte femoral distal.⁸
La técnica utilizada en esta serie está basada en la de resección medida con el agregado del chequeo en flexión de 90° del paralelismo de la guía multicorte con el corte tibial, lo que nos confirma la adecuada rotación femoral.
Cuando se implanta una prótesis asistida por navegación la técnica utilizada es la del equilibrio de brechas, ya que el programa así está configurado.
Krackow sostiene que el LCL es el responsable de una liberación armónica de las brechas en las deformidades en valgo, y por lo tanto propone como gesto inicial su liberación, continuando con el tendón del poplíteo y la bandeleta iliotibial si el equilibrio así lo requiere.²³
Mihalko y Krackow describieron, en un estudio realizado en cadáveres, la mayor influencia que tiene el LCP en la relajación de la brecha de flexión tanto en el varo como en el valgo.²⁴
Esto toma relevancia en nuestra práctica ya que siempre utilizamos implantes con sustitución del LCP, en consecuencia, siempre realizamos su liberación previa a comenzar con los cortes óseos. Muchas veces persistencias inadvertidas del mismo estrechan el espacio de flexión con consecuencias funestas en la cinemática articular y efecto deletéreo temprano sobre el inserto tibial a causa del rool back paradojal que produce.²⁵
En el año 2013 Peters y cols. publicaron en el JBJS americano un análisis de 1216 artroplastías totales de rodilla, estableciendo un orden de utilización de los gestos requeridos para lograr un balance ligamentario adecuado, de interés por el gran número de casos. Concluyeron que la liberación selectiva y progresiva de partes blandas permite obtener excelentes resultados, en lo que a alineación y equilibrio de partes blandas se refiere, sin tener en cuenta el deseje previo y sin modificación de los cortes óseos.²⁶ Basándonos en este estudio documentamos en forma prospectiva nuestras cirugías en el período de tiempo referido, partiendo de la misma técnica de balance ligamentario (resección medida), pero con sacrificio sistemático inicial del LCP. La secuencia presentada por este autor para la deformidad en varo difiere de la utilizada por nosotros, encontrando que no menciona entre sus gestos la liberación de la pata de ganso, maniobra empleada en nuestra serie en más de un 30% de los casos. Llama la atención la frecuencia con la que tuvo que intervenir en el compartimiento lateral (tendón del poplíteo, bandeleta iliotibial completa y parcial) 10/15%, cuando la tensión aumentada persistió en flexión, la cual fue en 85 oportunidades para el tendón del poplíteo, 25 para la bandeleta iliotibial completa y unas 10 parcial, aproximadamente, cuando nuestra estadística no reporta intervención alguna sobre dicho compartimiento. Cabe mencionar que esto se explicaría por el hecho de no conservar el LCP.
En lo que a la deformidad en valgo se refiere, los autores describen haber requerido liberación del tendón del poplíteo en 54% de los casos y completa de la bandeleta iliotibial en 52%, como gestos más frecuentes, en contradicción con lo publicado en el año 2001 por los mismos autores, donde presentaron una secuencia de liberación en cinco pasos: LCP, ángulo postero-externo, bandeleta iliotibial, tendón poplíteo y LCL.⁹ En nuestra serie la maniobra más frecuente fue la liberación parcial de la bandeleta iliotibial por medio del “pie crust”, recurriendo a la tenotomía del poplíteo solo en un 24% de las veces como tercer gesto de liberación, cuando persistió hiperpresión en flexión, posterior al “pie crust” del ángulo pósteroexterno (24%). Rara vez fue necesaria la osteotomía sagital del epicóndilo lateral.
Utilizan gestos de liberación sobre el compartimiento medial (LCM) pero solo en un 5% de los casos, similar a lo encontrado en esta serie.

• Fortalezas: todas las cirugías fueron realizadas por un mismo cirujano con criterio de selección de implantes uniforme y algoritmo de liberación prefijado. Los pacientes fueron evaluados por el mismo equipo quirúrgico siguiendo idénticos lineamientos.
• Debilidades: número de casos escasos y seguimiento corto tiempo.

1. ASPECTO ÉTICO:
Este proyecto se realizó bajo las normas éticas que rigen la investigación en humanos de acuerdo con la Ley Nacional de Protección de datos personales N° 25.326 (Ley de Habeas Data) y la Declaración de Helsinki en su última versión.

CONCLUSIÓN
En las artroplastías totales de rodilla una técnica depurada, con liberación prolija, progresiva y sucesiva a demanda de las partes blandas, mejora la posibilidad de obtener buenos resultados si tomamos en cuenta orientación coronal, estabilidad articular, función y satisfacción de nuestros pacientes.
Si bien no existe una regla establecida de liberación progresiva para obtener un adecuado balance ligamentario, la misma debe ser planificada según la técnica a utilizar (resección medida, balance de la brecha, hibrida), deformidad a tratar y nivel de constricción del implante (estabilizada posterior, con retención del cruzado, ultra congruente).

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REVISTA ACARO | VOL. 6, N° 1: 17-21 | 2020
REPORTE DE CASO

Snapping Knee Causado por Fabela en Paciente sin Antecedente Traumático

Santiago Focaraccio, Alberto Emanuel Muzzio
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Alemán de Buenos Aires

Santiago Focaraccio
focaraccio.santiago@gmail.com
Recibido: Mayo de 2020. Aceptado: Junio de 2020.

RESUMEN
Los chasquidos se producen habitualmente por el desplazamiento de estructuras anatómicas y patológicas durante los movimientos articulares. Una de las articulaciones más afectadas es la rodilla, ya que es una articulación grande y compuesta por numerosas estructuras.
La literatura disponible se focaliza principalmente en los chasquidos producidos por
tendones. Pocos trabajos reportan sobre tumores intraarticulares y menos aún sobre casos sintomáticos de fabela. En este trabajo reportamos un caso de un paciente de sexo masculino de 26 años de edad sin antecedente de trauma con chasquidos causados por una fabela. Al no mejorar los síntomas con tratamiento médico se decidió realizar tratamiento quirúrgico realizando, mediante abordaje lateral de rodilla derecha, resección de fabela de aproximadamente 10 x 15 mm, con remisión total del dolor y los chasquidos.
Los chasquidos asociados a tumores intraarticulares y especialmente a fabela no suele ser una causa común ni publicada, pero es importante tenerla en cuenta para evitar diagnóstico y resolución tardía.

Palabras clave: Chasquido; Dolor; Fricción; Fabela; Snapping Fabella; Snapping Knee
Nivel de Evidencia: IV

ABSTRACT
Clicks are usually produced by the displacement of anatomical and pathological structures during joint movements. Knee is of the most affected joint, because of the numerous structures that it has.
The available literature focuses primarily on clicks produced by tendons. Few works had reported intra-articular tumors. In this work, we report a case of a 26 year-old male patient with no history of trauma with clicking sounds caused by a fabela. As the symptoms did not improve with medical treatment, we decided to perform surgical treatment, performing a fabela resection of approximately 10 x 15 mm, using a lateral approach of the right knee, with total remission of pain and clicks.
Clicks associated with intra-articular tumors and especially fabela is not usually a common or published cause, but it is important to take it into account to avoid late diagnosis and resolution.

Key words: Pain; Impingement; Fabella; Snapping Fabella; Snapping Knee
Level of Evidence: IV

INTRODUCCIÓN
Los chasquidos se producen habitualmente por el desplazamiento de estructuras anatómicas y patológicas durante los movimientos articulares. Los chasquidos a repetición pueden producir molestias, dolor o dificultad para realizar actividad física. La identificación de la causa de los chasquidos puede ser bastante dificultosa debido al gran número de patologías que pueden estar produciéndolos.¹
Una de las articulaciones más afectadas es la rodilla, ya que es una articulación grande y compuesta por numerosas estructuras que pueden generar chasquidos como hueso, cartílago, tejido adiposo, tendones y cuerpos libres.¹
Con respecto al diagnóstico de esta patología, tenemos un gran número estudios por imágenes disponibles (Rx, TAC, RMN y Eco). En la rodilla, las causas de estos chasquidos pueden ser: Intraarticulares o Extraarticulares, la mayoría pudiendo diagnosticarse con los estudios antes mencionados.²
Como causas extraarticulares podemos mencionar: Bíceps femoral, Tendón del poplíteo, Banda iliotibial, Tendón patelar, Fricción del cóndilo femoral. Como causas intraarticulares: Chasquido meniscal (causa más frecuente), plica sinovial y cuerpos libres y tumores intraarticulares.^3-10
La literatura disponible se focaliza principalmente en los chasquidos producidos por tendones. Pocos trabajos reportan sobre tumores intraarticulares y menos aún sobre casos sintomáticos de fabela.¹¹
La fabela es un hueso sesamoideo que se localiza en la unión mio-tendinosa de la cabeza del gemelo lateral, bilateral en el 80% de los casos, con un tamaño promedio de 2.2 cm.¹² La cara anterior de la fabela suele contactar con la parte posterior del cóndilo femoral lateral, motivo por el cual está recubierta por cartílago hialino y ayuda al movimiento articular.¹³
En este trabajo reportamos un caso de un paciente de sexo masculino de 26 años de edad sin antecedente de trauma con chasquidos causados por una fabela.

CASO
Paciente de sexo masculino de 26 años de edad consulta a nuestro hospital por presentar dolor lateral de rodilla derecha de semanas de evolución, atraumático, asociado a chasquidos audibles y dolorosos. Se interpretó en un primer momento como Fricción de la Banda Iliotibial. Al no mejorar con tratamiento médico, el paciente consulta nuevamente a los 3 meses, se realiza una radiografía de frente y perfil de rodilla derecha (figs. 1 y 2) la cual evidenciaba la presencia de una fabela. Se solicitó ecografía la cual evidenció hueso sesamoideo lateral coincidente con zona dolorosa, sin alteración tendinosa o de partes blandas.
Al no mejorar los síntomas con tratamiento médico se decidió realizar tratamiento quirúrgico realizando, mediante abordaje lateral de rodilla derecha, resección de fabela de aproximadamente 10 x 15 mm, con remisión total del dolor y los chasquidos (figs. 3 a 7).

Figura 1: Radiografía incidencia frente rodilla derecha.

Figura 2: Radiografía incidencia perfil rodilla derecha.

Figura 3: Marcado de estructuras anatómicas con marcador.

Figura 4: Abordaje Lateral de rodilla derecha.

Figura 5: Abordaje Lateral de rodilla derecha.

Figura 6: Marcado con aguja de localización de fabela.

Figura 7: Comparación de fabela con bisturí para evidenciar tamaño de la misma.

DISCUSIÓN
Hay muchos trabajos publicados en la bibliografía sobre snapping knee con múltiples etiologías, la mayoría reportando casos de fricciones tendinosas como síndrome de la BIT, Bíceps femoral, Tendón del poplíteo o Tendón patelar, pero pocos reportados causados por tumores intraarticulares.^3-10
Con respecto al diagnóstico de esta patología, tenemos un gran número estudios por imágenes disponibles. Las radiografías (RX) y la Tomografía (TAC) son especialmente útiles para evaluar estructuras óseas, en cambio la Resonancia (RMN) tiene mejor resolución para evaluar las partes blandas. La desventaja que presentan es que estos estudios son habitualmente realizados en forma estática, motivo por el cual es muy importante y eficiente la realización de estudios dinámicos como la ecografía, los cuales pueden identificar la estructura que genera el chasquido tanto con la articulación quieta como en movimiento.¹
En los últimos años, la ecografía ha mostrado un gran avance no solo en la identificación del chasquido sino en la fisiopatología de la misma.^14-18 Es uno de los pocos estudios que permiten evidenciar dinámicamente la relación entre los síntomas y la alteración estructural. Hay casos en los que este estudio genera falsos negativos, ya sea por la profundidad de la estructura afectada, baja capacidad del operador o que el paciente no pueda reproducir el chasquido en el momento del estudio.^17-18
Geeslin y LaPrade reportaron 3 casos de snapping Knee causado por fricción de tendones isquiotibiales. 1 paciente fue tratado con tenotomía de semitendinoso y 2 pacientes con tenotomía de semitendinoso y recto interno.¹⁹
Von Dercks y cols. también reportaron un caso de snapping knee causado por fricción de isquiotibiales, en una paciente de sexo femenino de 24 años de edad, pero en este caso el tratamiento fue la tenotomía del semitendinoso y la desinserción parcial de la porción antero-medial del semimembranoso.²⁰
McNulty y cols. reportaron un caso de snapping knee por fricción de bíceps femoral secundario a anomalía de la cabeza femoral en un paciente de sexo masculino de 19 años de edad. Ante el fracaso del tratamiento conservador se realizó una resección parcial de la cabeza del peroné, dejando intacta la inserción del bíceps femoral. El paciente evolucionó favorablemente con remisión de los síntomas.²¹
Valvalle y Capozzi reportaron un caso en el cual la cabeza del peroné no era prominente, pero el bíceps femoral generaba un chasquido sobre ésta. El tratamiento fue resuelto quirúrgicamente resecando parte posterior de la cabeza del peroné.³
Bernhardson y LaPrade describieron 3 casos de ruptura de ambas inserciones distales del bíceps femoral, las cuales fueron insertadas quirúrgicamente en sus posiciones anatómicas, volviendo los pacientes a una función normal.⁴
Date y cols. describieron un caso de un paciente con múltiples inserciones anómalas de la porción larga del bíceps femoral, las cuales generaban chasquidos. El tratamiento fue la resección de las inserciones anómalas y sutura de las mismas a la inserción anatómica.⁵
Gaine y Mohamed reportaron 3 casos de snapping knee causados por impingement del tendón del poplíteo secundario a osteofitos femorales. 2 casos fueron tratados artroscopicamente con resección del osteofito pero 1 caso debió ser con resección del tendón.²²
Goebel y cols. reportaron un caso de una paciente de sexo femenino de 17 años de edad con rótula bipartita bilateral que causaba snapping knee en su rodilla izquierda a los 30-40º de flexión. El diagnóstico definitivo fue realizado por visualización directa artroscópica del resalto que se generaba a los 30-40º de flexión, y el tratamiento fue la resección de las partes blandas y fusión de las 2 porciones de la rótula bipartita con 2 tornillos, con excelentes resultados a los 12 meses de seguimiento.²³
Mine y cols. reportaron 2 casos de pacientes con chasquidos, dolor y bloqueos en rodilla. En un caso se palpaba una tumoración medial a la patela a la flexión entre 15º y 30º, la RMN evidenció tumoración de 2x2 cm que fue resecada artroscopicamente. En el otro caso se palpaba una tumoración blanda a la flexión de rodilla, la RMN evidenció una tumoración de 1x2 cm postero-inferior a la patela, la cual fue también resecada artroscopicamente. Ambos casos evolucionaron sin remisión de los síntomas.²⁴
Segal y cols. reportaron un caso de una snapping knee en un paciente con reemplazo total de rodilla, secundaria a una fabela en la parte posterior del cóndilo femoral lateral protésico. El diagnóstico se hizo gracias a la utilización de la ecografía y el tratamiento fue la resección quirúrgica de la fabela.¹⁰
Jaffe y cols.²⁵, al igual que Larson y Becker,²⁶ reportaron también 2 casos con snapping knee secundario a fabela causando impingement en inserto de polietileno, en pacientes con artroplastia total de rodilla.
Justin M. Hire y cols. reportaron un caso de un paciente de 31 años con una snapping knee de 5 años de evolución, secundario a una gran fabela. Al examen físico presentaba un chasquido audible y palpable a la movilidad de la rodilla. Luego de realizar un tratamiento incruento sin resultados satisfactorios, se realizó la resección de la fabela, la cual tenía un tamaño de 15 x 8 x 9 mm, desapareciendo el chasquido, y con muy buen postoperatorio sin dolor y volviendo a las actividades habituales.²⁷
Nosotros presentamos este caso, similar al reportado por Justin M. Hire y cols., pero en un paciente de sexo masculino de 21 años de edad, con chasquido lateral de rodilla derecha palpable y audible, producido por una fabela de 10 x 15 mm. El diagnóstico debió ser realizado con ecografía. La resección quirúrgica de la fabela por vía lateral remitió totalmente los síntomas.

CONCLUSIONES
Los chasquidos son habituales en las articulaciones, pero a veces pueden producir molestias, dolor o dificultad para realizar actividad física. La identificación de la causa suele ser bastante dificultosa y habitualmente es por fricción tendinosa.
La ecografía es un estudio importante ya que es accesible, económico y es uno de los pocos estudios que permiten evidenciar dinámicamente la relación entre los síntomas y la alteración estructural.
Los chasquidos asociados a tumores intraarticulares y especialmente a fabela no suele ser una causa común ni publicada, pero es importante tenerla en cuenta para evitar diagnóstico y resolución tardía.

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REVISTA ACARO | VOL. 6, N° 1: 17-21 | 2020
VIDEO

Reemplazo Total de Rodilla con Prótesis Abisagrada fija
Adrián Olivetto, Javier Olivetto, Roberto Olivetto
Sanatorio Americano de Rosario. Rosario, Argentina

RESUMEN
Paciente de sexo femenino de 64 años, antecedentes de EPOC, poliomielitis y cirugías múltiples a nivel de rodilla izquierda. Consulta por gonalgia izquierda con impotencia funcional e inestabilidad a la marcha. Al examen físico se constata un genu varo flexo, con un rango de movilidad de 10 a 80º y con una inestabilidad multidireccional. En el siguiente video mostraremos la técnica quirúrgica para un Reemplazo total de rodilla con la colocación de una prótesis bisagra fija.

Palabras Claves: Reemplazo de Rodilla, RTR, Inestabilidad, Total

ABSTRACT
64-year-old female with a history of COPD, polio, and multiple surgeries at the left knee. She complaint of left knee pain with functional impotence and instability when walking. Upon physical examination, a flex genu varus was verified, with a range of motion of 10 to 80º and multidirectional instability. In the following video we will show the surgical technique of a Total Knee Replacement using a fixed hinge prosthesis.

Key Words: Knee Replacement, TKR, Instability, Polio, Bisagra, Hinge