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Tallos cortos en artroplastias de cadera

REVISTA ACARO | VOL 5, N° 2: 26-30 | 2019

ARTÍCULO ORIGINAL

Tallos cortos en artroplastias de cadera

Federico J. Burgo, Diego E. Mengelle
Servicio de Ortopedia y Traum atología. Sector Cadera. Hospital Universitario Austral

INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el concepto de preservación, tanto de las partes blandas mediante las vías de acceso quirúrgicas, como del capital óseo a través de los implantes, constituye el objetivo principal de desarrollo en cirugía de reemplazo total de cadera.
La idea de tallos que conserven el cuello femoral y que generen una mejor distribución de cargas en el sector proximal no es nueva. Desde hace cuarenta años Morrey, Freeman, Townley, Witheside y Pipino comenzaron desarrollando distintos diseños con una idea directriz, la preservación ósea.1-5
El fracaso clínico de varios modelos de artroplastias de superficie mas las reacciones adversas provocadas por la superficie metal-metal posiblemente dieron un nuevo impulso a esta vieja idea.
Existen en la actualidad, una multiplicidad de diseños muy diferentes entre ellos autodenominados tallos cortos. Aunque se han propuesto algunas clasificaciones, estas denominaciones, muchas veces arbitrarias, son la consecuencia directa de la falta de consenso acerca de la definición precisa del concepto de “tallo corto”.
La diversidad de modelos implica diversidad de resultados y de complicaciones. Por esta razón, el análisis comparativo no puede realizarse si no es clasificando primero las distintas variedades en grupos con iguales características.6,7
Si bien hoy la publicación de resultados es insuficiente en cuanto a cantidad y calidad de estudios para sacar conclusiones definitivas en relación a su ventajas con relación a los tallos estándar, existen tendencias que marcan superioridad de unos diseños con respecto de otros.
Es importante reconocer que Europa se encuentra a la cabeza en relación a los Estados Unidos en cuanto a experiencia clínica con mayor cantidad de diseños y seguimiento temprano y a mediano plazo, y es allí en donde hasta el momento encontraremos más y mejor información.4,5,8,9
La siguiente revisión bibliográfica tiene por objetivo describir la clasificación mas utilizada, actualizar los resultados clínicos y complicaciones hallados en la literatura de los diseños mas utilizados hasta el momento, y por último describir la experiencia personal con un tipo específico de tallo corto.

Clasificacion de los tallos cortos
Los tallos femorales actuales han sido clasificados por Gullow y col. de acuerdo a sus sistemas de fijación en 4 grandes grupos,

  1. prótesis de superficie con fijación en la epífisis,
  2. de preservación de todo el cuello con anclaje en la metáfisis,
  3. de preservación parcial del cuello con anclaje en la metáfisis y en menor proporción en la diáfisis, y
  4. tallos convencionales con anclaje largo en la diáfisis y también de fijación metafisaria.1,12

Aún no hay una definición clara y aceptada de tallo corto, que características debe tener el implante y hasta donde debe extenderse para preservar capital óseo metafisario o diafisario. Por lo tanto existen determinados modelos propuestos como tallos cortos, pero que dependiendo del parámetro de extensión distal que se tome y el grado de preservación ósea, podrían ser estándar, cortos o inclusive “intermedios”.34
Feyen y Shimmin propusieron una clasificación basada en el nivel de resección femoral (osteotomía del cuello) y fijación del implante. La tipo I se reifere a prótesis de superficie, la II son tallos con conservación parcial de la cabeza y cuello, el tipo III se refiere a tallos cortos, el IV a tallos tradicionales y el V a tallos con fijación diafisaria. 13 Se puede observar que la distinción en el tipo I, II y V es sencilla e intuitiva mientras que la diferencia entre la tipo III y IV se baso en una medida de longitud arbitraria que no ha sido validada por los autores.26
Es claro que la altura de la osteotomía va a determinar el tipo de fijación y por lo tanto el comportamiento biomecánico, razón por la cual dicho parámetro debe ser un elemento de caracterización fundamental de los tallos cortos para poder clasificarlos y comparar correctamente su funcionamiento y sobrevida.
De esta forma, Van Oldernrjk propuso tres categorías, de preservacíón total de la columna cervical, corresponde a tallos ultra-cortos cilíndricos con anclaje completo en el cuello femoral, de preservación parcial del cuello, son tallos curvos y con preservación del trocánter mayor pero no del cuello.1
Han surgido también diseños recientes derivados de tallos convencionales rectos, los cuáles presentan un acortamiento en su longitud pero que en alguna medida continúan invadiendo el trocánter mayor interrumpiendo de esta manera la circunferencia del cuello. Estos diseños utilizan como elemento iniciador un osteótomo tipo “cajón” al igual que los tallos convencionales rectos. También utilizan el llenado metafisario como método de fijación. Estos tallos convencionales acortados como Taperloc Microplasty [Biomet, Warsaw, Indiana] o CLS Brevius [Zimmer, Warsaw, Indiana]) han sido introducidos como una cuarta categoría más de tallos cortos que invaden el trocánter mayor pero con un comportamiento biomecánico y una preservación inicial del capital óseo diferente a los de conservación total o parcial de la columna cervical.30
En esta última categoría si bien los tallos han sido una evolución más corta de sus contrapartes convencionales, la definición de tallo corto tampoco es clara ya que la distancia de acortamiento necesaria para alcanzar la categoría de tallo corto no ha sido validada en ningún estudio. Un ejemplo de esto último es el tallo CFP (Waldemar Link, Hamburg, Germany) que es considerado corto pero que en términos de su longitud es similar a otros tallos denominados convencionales.13

RESULTADOS
Para establecer la tasa de revisión de los tallos cortos Von Oldernijk y col. realizaron una revisión sistemática incluyendo las 3 categorías de tallos, 1 de conservación total del cuello, 2 de conservación parcial y 3, de preservación del trocanter mayor, incluyendo en esta última categoría a tallos cónicos acortados, considerados de invasión del trocánter mayor.1
El estudio incluyo 49 estudios clínicos con 19 tipos diferentes de tallos en 6495 pacientes. La mayoría de los estudios fueron observacionales (nivel de evidencia 4), tres tuvieron nivel de evidencia dos y dos fueron ensayos clínicos aleatorizados con nivel de evidencia 1.1,26
Para establecer resultados en relación a tasa de revisión se utilizó como parámetro el establecido por el National Institute of Clinical Excellence (NICE) que establece una tasa de revisión de 10% o menos a 10 años de seguimiento (Dillon 2013). De esta forma un valor igual o menor a uno es necesario para alcanzar el punto de referencia de NICE.6-8
Fueron analizados siete estudios con tallos de conservación total de la columna cervical, incluyendo 3 tallos diferentes en 540 pacientes con un promedio de seguimiento de 4,4 años.
CUT (ESKA Implants AG, Lubeck), Mk. II (GOT) y el Spiron (K-Implant GmbH, Garbsen, Germany) los últimos dos con un tamaño poblacional escaso (20 y 34 pacientes) y un seguimiento a corto plazo (dos años).
Aunque el tamaño muestral y el seguimiento fueron escasos con el tallo GOT, el estudio fue un ensayo clínico aleatorizado en el que no se reportaron revisiones del tallo comparado con el tallo cementado Spectron (Smith and Nephew, London, UK).
La tasa de sobrevida entre estudios para el tallo CUT tuvo diferencias significativas. Tres de cinco estudios reportaron tasas de sobrevida menores a 90% a 10 años y en un estudio con 82 pacientes la tasa fue de 62% a 6 años.
Ambos tallos CUT y Spiron evidenciaron una tasa de revisión mayor a 1, es decir mas alta que la esperada según el índice de NICE.14-16
Veinticuatro estudios correspondieron a tallos curvos con conservación parcial de la columna, en esta categoría se incluyeron 8 tipos diferentes de tallos en 2357 pacientes con un promedio de seguimiento de 4 años (0,5 a 15) años.
El tallo CFP (Waldemar Link GmbH & Co. KG, Hamburg, Germany) tuvo el mayor tiempo de seguimiento reportado, 5.1 (3.0–11) años en 9 estudios, mientras que el Optimys (Mathys Medical, Bettlach, Switzerland) tuvo el seguimiento mas corto, con 5 años en una serie de casos.
Para los tallos CFP, Nanos (Smith and Nephew, London, UK), COLLO-MIS (Lima, Udine, Italy), y MiniHip (Corin, Cirencester, UK)l a tasa de revisión fue menor a la esperada de acuerdo a el punto de referencia NICE, 0.64 (IC: 0.60–0.68). La sobrevida reportada con el tallo Metha (B. Braun, Melsungen, Germany) tuvo grandes variaciones habiendo estudios con tasas de sobrevida por encima de la referencia y otros por debajo. La tasa de revisión por 100 componentes observados para los siete estudios combinados fue de 1.2 (IC: 1.1–1.4).17-20,22,27,35-37
Tallos de preservación del trocánter mayor. Fueron encontrados 20 estudios con 8 tallos diferentes en 3628 pacientes. El promedio de seguimiento fue 3.4 años. El Profile y el Profile HA fueron los que tuvieron mayor seguimiento, 12 años en el mismo estudio (Hallan y col. 2006). El resultado fue aceptable pero la población fue de solo 25 pacientes. Con el tallo de Mayo (Zimmer) se analizaron 10 estudios con 1853 pacientes y un seguimiento promedio de 5 años. La mayoría de los estudios fueron serie de casos con variaciones en cuanto a resultados. Las series mas largas tuvieron una tasa de sobrevida superior a la marca, un promedio de revisión de 0,8 por 100 casos observados a 10 años.23-26,32
El tallos Aida (Implantcast, Buxtehude, Germany) fue el único del grupo de preservación del trocánter con una sobrevida por debajo de la marca, en 35 caderas con un seguimiento promedio de 15 meses.1,36
Todo el resto correspondiente a este grupo de tallos cortos tuvo una sobrevida excelente con una tasa de revisión menor a la marca de1 cada 100 casos observados.
En relación a los tallos de invasión del trocánter mayor la literatura es escasa.39
Su comportamiento biomecánico es similar a un tallo estándar por lo que su comportamiento clínico debiera ser también similar. El acortamiento en su longitud con respecto a uno estándar y la ocupación y fijación completa en el sector metafisario deberían ser factores que limiten la osteoporsis por desuso en el calcar(stress shielding) observada con algunos diseños de tallos estándar, sin embargo en un estudio prospectivo randomizado no se observaron diferencias en la pérdida ósea proximal a 24 meses comparando tallos estándar con su versión corta.30
Si bien estos tallos mas cortos invaden el trocánter mayor al igual que uno estándar, su atractivo radica en la posibilidad de realizar vías de abordaje minimamente invasivas preservando partes blandas por poseer raspas femorales más cortas. En un estudio de Molli y col. en el que se compararon resultados de tallos Taperloc estándar vs. Micro plasty implantados con vías minimamente invasivas, se observo que en los 269 pacientes que recibieron la versión corta del tallo estándar las complicaciones intraoperatorias fueron significativamente menores.30

Experiencia en el Hospital Universitario Austral
Se han realizado 122 cirugías en 120 pacientes utilizando tallos Minihip (Corin, Cirencester, UK), con un seguimiento promedio de 29 meses (10-48) (fig. 1).

Figura 1: A) Control postoperatorio con tallo corto de conservación parcial de la columna. B) Evolución radiológica a 3 años. Se observa una imagen compatible con aumento de la densidad osea de la cortical del calcar y una disminución a nivel del trocánter mayor.

El diagnóstico fue artrosis primaria y secundaria a fractura, displasia, enf. De Perthes y necrosis aséptica. El tiempo promedio de cirugía fue similar a otros tallos no cementados, 77 minutos. La sobrevida considerando aflojamiento aséptico ha sido 100% a 2.2 años. La sobrevida tomando como punto final revisión ha sido 99,3%. Se produjo una infección aguda en un paciente de 36 años diabético insulino-dependiente producida por un germen estafilococo a. coagulasa negativo, diagnosticada y tratada a los 19 días. Se realizó una revisión en dos tiempos. En el primer tiempo el tallo se encontraba osteointegrado y fue retirado con facilidad con escoplos laminares. En el segundo tiempo de utilizó como reconstrucción definitiva un tallo estándar pulido cónico cementado suplementado con atb (fig. 2).

Figura 2: A) Rx de frente de postoperatorio de RTC conTallo corto Minihip (Corin Cironcester) de 3 semanas de evolución. B) Rx. frente de postoperatorio de primer tiempo de revisión por infección periprotésica de cadera derecha. Espaciador funcional. C) Rx frente de postoperatorio de segundo tiempo de revisión por infección periprotésica. Revisión con tallo y cotilo estándar.

La incidencia de complicaciones intra-operatorias fue 1,6% y ocurrieron en los primeros 60 casos. Se produjo una falsa vía en un paciente en el que previamente se había realizado una perforación lateral a través del trocánter mayor y el cuello hasta la cabeza femoral por una necrosis ósea avascular.

Tallos cortos
La falsa vía coincidió con la perforación descripta y fue detectada en la rx postoperatoria en la sala de recuperación y solucionada en el momento con la implantación de un tallo estándar (fig. 3).


Figura 3: A) Rx frente preoperatoria. Se observa en la cadera derecha signos de artrosis secundaria a necrosis aséptica y trayecto de perforación realizado durante cirugía de conservación relleno con fosfato de calcio. B) Imagen radiológica postoperatoria inmediata de eemplazo total de cadera con Minihip (Corin Cironcester). Se observa extrusión del tallo femoral a través de la cortical lateral. C) Revisión a tallo no cementado estándar.

La incidencia de complicaciones fue 1,6%.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Esta claro que la definición de tallos cortos no es, ni será simplemente explicada por el largo del tallo, creemos que su fundamento reside en la capacidad de ahorrar capital óseo en una revisión futura, mediante la implantación de un tallo estándar y no uno largo denominado de “revisión”.
Es cierto que la comprobación clínica de las ventajas en la sobrevida y la preservación del capital óseo con respecto a tallos estándar solo podrá obtenerse en el futuro con estudios comparativos a largo plazo. Sin embrago, en pruebas in-vitro utilizando tallos cónicos de media columna se ha observado que la conservación de hueso es mayor que con tallos cónicos planos estándar durante la implantación.
Aunque existen estudios preliminares que han demostrado que los diseños de tallos cortos de preservación completa de la columna presentan una reproducción satisfactoria de la biomecánica articular, es evidente que los peores resultados en tallos cortos corresponden a este grupo.
Un estudio con seguimiento a mediano plazo demostró una tendencia a la valguización con disminución del off-set, signos de radiolucencias periprotésicas, atrofia del calcar como expresión de aflojamiento y osteoporosis por desuso proximal, con una tasa de falla inaceptable de cerca del 50% a 8 años. Otra causa de falla podría estar relacionada con la mayor demanda técnica en la implantación con una tendencia mayor a las fracturas intra-operatorias y las posiciones sub-óptimas.9,21
En cuanto a los resultados con los tallos de preservación parcial de la columna y conservación del trocánter, se puede observar que la sobrevida en ambos grupos en general es muy buena. En cuanto a la reproducción de las condiciones biomecánicas se ha observado que la conservación parcial del cuello produce un aumento en el off-set horizontal, hecho que dentro de un límite puede estar asociado a un aumento en la fuerza del aparato abeductor, pero que con un incremento exagerado podría causar bursitis postoperatoria e incluso aumento de la tasa de fallas. En ambos grupos, la tasa de revisión por 100 componentes/años es menor a 1. En el caso del tallo Metha también cumpliría con la marca NICE si se excluyen las fracturas del cuello modular (9 casos reportados por Wittenberg y col. con un promedio de 4.9 años de seguimiento).28
Estas fallas propias del mecanismo de adaptación modular del cuello han sido ocasionada por fracturas por fatiga. En los cuellos de aleación de titanio se han evidenciado fisuras surgidas en la superficie del metal producto de la corrosión por fricción aparentemente producidas por micro-movimiento en la conexión cónica del cuello. Los fabricantes han reemplazados los cuellos de titanio por adaptadores de cromo-cobalto obteniendo una reducción significativa en los micro-movimientos en testeos mecánicos.29,38
La clave en la definición del cuarto tipo de tallos cortos esta en la interrupción de la circunferencia del cuello con el avance del tallo dentro del sector lateral del trocánter mayor. El atractivo de estos tallos cortos no es tanto su comportamiento biomecánico sumado a una hipotética capacidad de ahorrar hueso sino la posibilidad de preservar las partes blandas realizando mini vías de acceso.30
En conclusión los tallos cortos, en particular aquellos en los que la preservación ósea no ha sido llevada al extremo como ocurre con los de conservación total del cuello, han demostrado hasta el momento ser confiables en cuanto a la sobrevida del implante. Aún cunado los estudios de densitometría han demostrado menor estimulación del sector óseo proximal (especialmente en el trocánter mayor) que la esperada, la mayoría de estos tallos podrían ser revisados con un tallo estándar, cumpliendo de esa forma su principal objetivo, la preservación del capital óseo.

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