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Vástagos femorales cementados: una solución invaluable

REVISTA ACARO | VOL 3, Nº 4: 165-171 | 2017

Vástagos femorales cementados: una solución invaluable

Juan S. Vargas-Hernández, M.D., Joshua S. Bingham, M.D., Adam Hart, M.D, MASc, FRCSC, Rafael J. Sierra, M.D., ABOS
Departamento de Ortopedia. Mayo Clinic.

Rafael J. Sierra
sierra.rafael@mayo.edu

RESUMEN

El uso de los vástagos femorales cementados ha disminuido en Norteamérica a pesar de los numerosos reportes de resultados favorables. No obstante, los vástagos cementados otorgan ventajas con respecto a los no cementados en algunas situaciones y, por lo tanto, deben permanecer en el arsenal de todo ortopedista. La supervivencia a largo plazo, versatilidad, baja incidencia de fracturas periprotésicas, disminución en el riesgo de infección y la técnica de revisión de cemento dentro de cemento son todas ventajas de la fijación cementada. Para obtener resultados exitosos y duraderos, es fundamental conocer y entender los diferentes diseños de los vástagos cementados, incluyendo las filosofías (de deslizamiento?) “taper-slip” y (de viga compuesta)“composite-beam” cuyos principios no deben mezclarse. 

Palabras clave: Artroplastia Total de Cadera; Fijación Femoral; Fijación Cementada; Vástagos Cementados; Vástagos No Cementados; “Taper-Slip” (Deslizamiento?); “Composite-Beam” (viga compuesta?) 
 

INTRODUCCIÓN

os vástagos cementados fueron el método inicial de fijación en la artroplastia de cadera. Sin embargo, con el tiempo, los ortopedistas Norteamericanos han dejado a un lado este método y se han inclinado a favor de la fijación no cementada. La introducción del término “enfermedad del cemento”,1 y los pobres resultados evidenciados luego de “mejorías en el diseño” que intentaban disminuir el hundimiento del componente cementado2 son algunas hipótesis del porqué de esta tendencia. Actualmente, el uso de los componentes cementados está disminuyendo dramáticamente en Norte América,3 a pesar de los excelentes resultados reflejados en los registros internacionales. Los componentes cementados son cada vez menos usados, inclusive en sus indicaciones más robustas, como el paciente anciano con osteoporosis y fractura de cadera. En Australia, el Reino Unido y en otros países europeos también se está constatando esta tendencia, aunque no en la misma proporción que en Norte América.5-12
 La fijación cementada no debe ser abandonada; más bien debe coexistir como una alternativa frecuentemente preferida a la fijación no cementada en los escenarios clínicos adecuados. Es por esto que una evaluación completa del paciente, con énfasis en su edad, sexo, calidad del hueso y la anatomía del fémur proximal debe realizarse antes de escoger el diseño de un vástago. La fijación femoral debe entonces ser seleccionada con base en las necesidades del paciente. 
El tallo femoral cementado ha demostrado una excelente supervivencia y posee múltiples ventajas adicionales que la hacen ideal para varios pacientes al proveer: una fijación versátil en diferentes patologías y geometrías óseas, un menor riesgo de fracturas periprotésicas, el potencial para disminuir las infecciones periprotésicas con el uso profiláctico del cemento cargado con antibiótico, una técnica más benévola en términos generales y una técnica de revisión sencilla. Este artículo analiza los principios de los vástagos cementados y las razones por las cuales deben seguir siendo una opción muy valiosa en la artroplastia de cadera contemporánea. 

2. FILOSOFÍAS

Existen dos filosofías para la fijación cementada de los vástagos femorales: (de deslizamiento?)“taper slip” y (de viga compuesta?)“composite beam”. La filosofía (de deslizamiento?) “taper slip”, ejemplificada por el vástago femoral Exeter, permite el hundimiento del componente dentro del cemento para funcionar como una (cuña cargada?) “loaded taper”. Este es el principio fundamental de esta filosofía. El diseño generalmente emplea un tallo sin collar, pulido y una geometría (de disminución gradual?) (tapered). La superficie pulida es fundamental, pues previene un enlace en la interfaz vástago-cemento, y por lo tanto permite el hundimiento sin generar importantes residuos de cemento13 que resultarían en osteolisis progresiva, aflojamiento y falla. En este diseño, la carga es transmitida a través de la cabeza protésica al tallo, lo que lo obliga a hundirse en el manto de cemento.14 Mientras el tallo se hunde, la compresión axial genera fuerzas radiales compresivas en el cemento alrededor, que posteriormente son transferidas al hueso en forma de (estrés radiado o circunferencial?)“hoop stress”.13,15,16 
En cambio, la filosofía (de viga compuesta?) “composite beam” requiere de un enlace fuerte y seguro en la interfaz vástago cemento para ser efectiva.13,15 El diseño se caracteriza usualmente por ser un tallo con superficie áspera y collar. La superficie áspera facilita el enlace vástago-cemento para así formar un “Composite” (compuesto?) estable entre el tallo metálico, el cemento y el hueso.14 En este “compuesto”, la tensión en el cemento y el tallo es idéntica en la interfaz en todo momento, y por lo tanto el estrés en el cemento solo puede ser liberado cuando la interfaz fracasa. Esto se presenta con radio lucidez en la interfaz hueso-cemento y predice un aumento en el riesgo de fracaso.15 Por lo tanto, el sólido enlace que requiere la (de viga compuesta?) “composite beam”, no permite la liberación de estrés. El collar intenta ayudar en la prevención del hundimiento. En este modelo la carga se transmite por la cabeza protésica hacia el tallo y a través de este hasta su punta esquivando el fémur proximal, lo que explica por qué es frecuente hallar reabsorción del calcar y del fémur proximal con el tiempo.14,15 
Es así, que estas diferentes filosofías requieren de diferentes interfaces vástago-cemento: un perfecto enlace vástago-cemento para el sistema (de viga compuesta?) “composite beam” y, básicamente, la ausencia de enlace vástago-cemento en el sistema (de deslizamiento?) “taper slip”.14 Es importante aclarar que combinar los principios de estas filosofías, aumenta dramáticamente las tasas de fracaso.15,17-19 

3. VENYAJAS DE LOS VÁSTAGOS CEMENTADOS

Los compuestos cementados pueden proveer ventajas con respecto a sus contrapartes no cementadas, según el contexto clínico. A continuación profundizaremos en los principales beneficios de los componentes cementados. 

3.1 Supervivencia 
Diseños específicos de vástagos cementados han demostrado una supervivencia a largo plazo sobresaliente.20 Callaghan et al.21 y Ling et al.,22 reportaron supervivencias superiores a 90% por aflojamiento aséptico, con seguimientos de más de 30 años para los vástagos Charnley y Exeter pulido respectivamente. Así mismo, Warth et al.23 reportaron excelentes resultados con los vástagos Charnley en pacientes menores de 50 años con más de 35 años de seguimiento.23 Adicionalmente, estudios recientes han sugerido que los vástagos cementados y no cementados tienen resultados equiparables, lo que apoya la idea de considerar los componentes cementados como una opción razonable en diferentes grupos de pacientes.24-26 
Varios registros internacionales han reportado resultados a medio y largo plazo para los tallos cementados. Los registros Noruego, Australiano y del Reino Unido han demostrado una mayor supervivencia a 10-15 años y un menor porcentaje de revisión con los reemplazos de cadera cementados e híbridos comparados con los no cementados.10-12 No obstante, la edad es un factor fundamental en este análisis, pues ciertos vástagos no cementados evidencian en algunos registros mejores resultados en pacientes jóvenes (Tabla 1).

 

TABLA 1

3.2 Versatilidad
Los vástagos cementados proveen versatilidad y pueden ser usados virtualmente en todo tipo de hueso, independientemente de su anatomía forma o tamaño.2,27 Diferentes estudios28-32 han reportado resultados sobresalientes con vástagos cementados en pacientes menores de 55 años con diagnósticos que incluían: osteoartrosis primaria, displasia del desarrollo de la cadera, artritis inflamatoria, artritis post traumática, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, necrosis avascular, deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral, entre otros. Estos estudios también resaltaron la preservación ósea como ventaja en los pacientes jóvenes con tallo cementado, debido al mínimo “stress shielding” y a la posibilidad de realizar una revisión con técnica de cemento dentro de cemento.28,29 Los tallos cementados también ofrecen versatilidad para patologías anatómicas femorales y de calidad ósea. Ellos garantizan cierto grado de libertad que le permite al cirujano variar el “offset”, la longitud y la versión del componente mientras se está fijando.31,33 También se han evaluado cohortes con pacientes ancianos. Veldman et al.34 evaluaron en un meta análisis hemiartroplastias cementadas contra no cementadas en pacientes ancianos con fracturas desplazadas de cuello femoral. Allí encontraron un odds ratio mayor para complicaciones (OR 1.61 95% CI, 1.12 – 2.31; p= 0.01), especialmente relacionadas con el implante (OR 3.15; 95% CI 1.55-6.41; p=0.002), en el grupo no cementado comparado con el cementado.34 

3.3 Menos Fracturas Periprotésicas. 
Los vástagos no cementados tienen mayor riesgo de fracturas periprotésicas intra y post operatorias comparados con los cementados.35-43 Thien et al.43 analizaron los datos del registro nórdico de artroplastias. Allí encontraron un riesgo relativo de 8.72 revisión de artroplastias debido a fracturas periprotésicas, en los 2 años siguientes al reemplazo total de cadera primario, con los tallos no cementados, al ser comparados con los cementados.43 Abdel et al. analizaron retrospectivamente una cohorte de 32.644 reemplazos de cadera primarios. Los resultados evidenciaron un aumento en el riesgo de 14 veces para fracturas periprotésicas intraoperatorias y de 10 veces para fracturas periprotésicas en los primeros 30 días post operatorios al usar vástagos no cementados y compararlos con sus contrapartes cementadas. En una cohorte diferente analizando revisiones de reemplazos de cadera, Abdel et al. reportaron un aumento en el riesgo de fracturas periprotésicas al usar tallos no cementados en lugar de cementados (OR 3.72; IC 95%. 3.08 -4.50; p<0.001).35 
Aunque los vástagos cementados han probado consistentemente tener un menor riesgo de fracturas periprotésicas comparados con los vástagos cementados, la incidencia de estas mismas puede variar según el diseño del vástago. Se han reportado mayores tasas de fracturas con la filosofía “taper slip” al compararlas con la filosofía “composite beam”.43,44 Inclusive dentro de la misma filosofía, el riesgo varía. Palan et al.42 encontraron una mayor tasa de revisión para el tallo CPT, al compararlo con el Exeter V40, tallo-C (C-stem) y el tallo Charnley.42 Por lo tanto, los vástagos no cementados poseen, efectivamente, un mayor riesgo de fracturas periprotésicas comparados con los vástagos cementados, aunque los diferentes diseños y subtipos de tallos cementados, parecen tener diferentes riesgos para fracturas periprotésicas (Tabla 2).

TABLA 2

3.4 Cemento Cargado con Antibiótico: Menor Riesgo de Infección
Los vástagos cementados proveen la oportunidad de liberar antibióticos localmente, al mezclarlos con el cemento. Altas concentraciones de antibiótico (>3.6 gramos de antibiótico por cada 40 gramos de cemento)45 son usadas comúnmente en espaciadores para el tratamiento de las infecciones periprotésicas; mientras que las concentraciones bajas (<2 gramos de cemento por cada 40 gramos de cemento) son usadas comúnmente en los reemplazos primarios o en la fase de reimplantación de una revisión en 2 etapas. Es por esto que el uso de los vástagos cementados es de práctica común y es considerado ventajoso para las fases de extracción y reimplantación de un reemplazo total de cadera infectado.46-52 
Varios estudios experimentales y clínicos han evaluado el uso profiláctico del cemento cargado de antibiótico. Espehaug et al.53 mostró una tasa de revisión 4.3 veces más alta (95% IC. 1.7 to 11. p=0.001) luego de un reemplazo de cadera primario únicamente con antibiótico intravenoso, comparado con aquellos que recibieron antibiótico intravenoso y en el cemento.53 Engesaeter et al.54 reportaron una tasa de infección mayor en pacientes que solo recibieron antibióticos profilácticos sistémicos comparados con pacientes que recibieron antibiótico sistémico y en el cemento.54 En un meta-análisis realizado por Parvizi et al.55 se evidenció que cuando el cemento no contenía antibiótico, la tasa de infección profunda era 2.3%, pero al agregar antibiótico al cemento, la tasa disminuía a 1.2%. Del mismo modo, se evidenció una incidencia acumulativa significativamente menor para revisiones por falla, cuando se usaba antibiótico en el cemento.55
Algunos cirujanos han manifestado preocupaciones con el uso rutinario del cemento cargado de antibiótico, pues este puede tener efectos adversos en las propiedades mecánicas del cemento, puede aumentar los costos, generar resistencia bacteriana y toxicidad sistémica.50 Otros, sin embargo, apoyan férreamente su uso rutinario.56 Debido a la controversia, algunos ortopedistas han optado por usar el cemento cargado de antibiótico de forma profiláctica, exclusivamente en pacientes de alto riesgo que se someterán a un reemplazo total de cadera primario.45,49 Aunque sigue siendo controversial, consideramos que los tallos femorales cementados con cemento cargado de antibiótico profiláctico pueden disminuir el riesgo de infección. Esto se evidencia principalmente, en los pacientes con alto riesgo para desarrollar infección.46-49,52 

3.5 Técnica de Revisión: Cemento dentro de Cemento
La revisión de un componente femoral cementado puede ser técnicamente demandante y puede conllevar a morbilidades significativas. La extracción del manto de cemento tiene múltiples técnicas adecuadamente descritas, pero todas ellas aumentan la pérdida de sangre, el tiempo de cirugía, y el riesgo de pérdida ósea, perforación cortical y fractura.57-61 Adicionalmente, algunos estudios han demostrado una disminución en la resistencia a las fuerzas cizallantes de la interfaz hueso-cemento luego de la extracción del cemento en las artroplastias de revisión.62.63 
La técnica de revisión cemento dentro de cemento, disminuye: el riesgo de perforación femoral cortical, las fractura femorales, el tiempo de cirugía. Así mismo, como reportado por Greenwald et al.,64 tiene una mínima disminución en la resistencia a las fuerzas cizallantes en comparación con las técnicas de extracción de cemento.64 Esto último es verídico, siempre y cuando no haya interferencia entre las capas de cemento.65 Adicionalmente, una revisión de un vástago cementado bien fijo con la técnica cemento dentro de cemento, es más sencilla de realizar que una revisión de un vástago no cementado bien fijo.28 
Los resultados de esta técnica han sido evaluados y seguidos extensivamente. Numerosos autores analizaron, con diferentes seguimientos (2.5-8 años), los pacientes en los que fue usada. Todos la reportaron como confiable, consistente, con buena supervivencia, con excelentes resultados funcionales y con bajas tasas radiológicas y clínicas de fracaso.58-61,66 Lampropoulou-Adamidou et al.67 reportaron que la probabilidad de supervivencia a los 23 años con el componente femoral recementado era de 73.6% (IC 95%. 61.8% - 85.4%) para re-revisión por cualquier motivo, y de 82.2% para aflojamiento aséptico.67 
Esta técnica, a pesar de ser bastante atractiva, no debe ser usada para todas las revisiones. Es apropiada únicamente si existe una interfaz hueso-cemento bien fija que le provea el soporte necesario al nuevo implante.58-31,67,68 De este modo, la técnica cemento dentro de cemento es potencialmente útil para pacientes con: aflojamiento aséptico en la interfaz vástago-cemento, luxaciones recurrentes debido a posición inadecuada de los componentes. Así mismo, la técnica facilita las revisiones acetabulares al permitir la extracción y reinserción del tallo usando golpes suaves, permite alterar la versión, el “offset” y/o la longitud de un componente femoral mal posicionado.57,68,69 
En los pacientes adecuados, la técnica de revisión cemento dentro de cemento ha demostrado ser efectiva para reducir los riesgos asociados con la extracción del cemento, así como para reducir el tiempo quirúrgico;57 y, por lo tanto, debe ser considerada como una técnica segura y confiable de usar en revisiones de tallos femorales cementados específicas. 

3.6 Técnica Benévola
Algunos vástagos cementados son clementes por naturaleza. Los tallos de disminución gradual y pulidos parecen requerir una menor calidad de cementación y alineación para alcanzar buenos resultados, en comparación con los diseños “(de viga compuesta?) composite beam”.2,13,27,70 Shen et al.15 y Mandziak et al.59 apoyaron esta idea que sugiere una naturaleza benévola del diseño (de deslizamiento?) “taper slip”.15,59 Este último parece requerir condiciones menos estrictas con respecto al manto de cemento y al tipo de cemento, para lograr resultados satisfactorios. 

4. DESVENTAJAS

Los tallos cementados tienen limitaciones importantes. Aumentan el tiempo de cirugía en promedio 9.96 minutos (IC 95%. 6.98 mins - 12.93 mins) en hemiartroplastias para fracturas de cuello femoral.34 Adicionalmente, en las infecciones periprotésicas hay un riesgo de retención de cemento y la extracción completa de este puede ser todo un reto. Aunque la mortalidad perioperatoria es bastante baja (<1%),71-75 esta no es cero. La fijación cementada y, específicamente, la presurización del cemento han sido asociadas con un incremento en la cantidad, el tamaño y la duración de los embolismos grasos y de médula ósea.6,76, 77 El proceso patológico que se desencadena, conocido como “síndrome de implantación del cemento óseo”, se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad intraoperatoria y en los primeros 30 días post operatorios.76,78 Esto se aplica especialmente en los pacientes ancianos con enfermedades cardiovasculares de base y en aquellos que requieren de la artroplastia debido a una fractura de cadera.76,78 No obstante, no se logró asociar la fijación cementada con un riesgo significativo de mortalidad en los primeros 30 días post operatorios de una artroplastia electiva de cadera.75 Sierra et al. reportaron una tasa de 0.01% de muerte súbita intraoperatoria y una mortalidad a 30 días de 0.24% en 8 699 pacientes sometidos a una artroplastia primaria cementada de cadera, excluyendo a los pacientes con diagnóstico de fractura de cuello femoral.77 

5. RESUMEN

Existen 2 filosofías dentro de los componentes femorales cementados: (de viga compuesta?) “composite beam”, y “(de deslizamiento?) taper slip”. Sus principios difieren de forma significativa y, aunque los dos han demostrado una excelente supervivencia con bajas tasas de aflojamiento aséptico, no deben ser mezclados por ningún motivo. El no separar los principios ha producido, consistentemente, fracasos tempranos. Los vástagos cementados proveen al ortopedista de una supervivencia equiparable y, en muchos escenarios, superior a la de sus contrapartes no cementadas. Adicionalmente: son versátiles y muy útiles en diferentes patologías, implican un menor riesgo de fracturas periprotésicas, reducen el riesgo de infección periprotésica al usar cemento cargado con antibiótico, su técnica de revisión cemento dentro de cemento es sencilla y efectiva, y -si se usa la filosofía (de deslizamiento?)“taper slip”- son benévolos por naturaleza. 

 

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