MEMORIA

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Gigantes de ACARO
Dr. Rodolfo Pusso

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Es un gran placer honrar la memoria del Dr. Rodolfo Pusso, médico cirujano nacido en Rosario, provincia de Santa Fe en septiembre de 1928, con quien tuve la grata experiencia de compartir muchas horas hospitalarias llenas de consejos y valores de vital importancia en el día a día.
La historia nos remonta al año 1947, en el cual el Servicio de Ortopedia y Traumatología fue fundado por el Prof. Carlos E. Ottolenghi, Maestro pionero de la Ortopedia argentina¹ quien siempre tuvo la preocupación de contar con los más avanzados recursos. La patología de la cadera, que constituía una predilección para el Profesor Ottolenghi, fue el area más beneficiada en este aspecto. El uso del clavo de inserción baja en el tratamiento de las fracturas del cuello femoral, la copa de Aufranc, el reglado de la osteotomía subtrocantérica, la técnica de modificación de la circulación cefálica en las necrosis del niño y del adulto, entre otros, son aportes que ilustran la mencionada predilección.
Cuando en 1964 John Charnley presentó al mundo su revolucionaria artroplastía de la cadera, el Prof. Ottolenghi supo inmediatamente que debía incorporar esa técnica que abría un horizonte nuevo. Así fue que con el apoyo de una beca del CONICET, envió a uno de sus colaboradores más lúcidos, el Dr. Rodolfo Pusso al Centro de Cadera dirigido por el Prof. John Charnley en Wrightington, Inglaterra, para capacitarse en la nueva técnica de reemplazo articular. Hasta ese momento, la gran mayoría de los intentos para desarrollar un implante perdurable habían fracasado. El Dr. Pusso realizó un entrenamiento de un año en Wrightington, donde tuvo la oportunidad de desarrollar sus amplios conocimientos de biomecánica junto a Sir John Charnley² y operar pacientes debido a su condición de “Registrar”, cirujano autorizado para desempeñar actividad quirúrgica en el Reino Unido (Fig. 1).

 

Figura 1: Dr. Rodolfo Pusso, Sir John Charnley, 2 visitantes latinoamericanos y Dr. Luis Petracchi en Wrightington, UK, 1966.

A su regreso en 1967, juntamente con el Dr. Petracchi practican en agosto de ese año por primera vez en América esta promisoria cirugía en el Hospital Italiano de Buenos Aires (Fig. 2), debido a que en Estados Unidos aun no estaba autorizado el uso de cemento acrílico por la Food and Drug Administration (FDA).

 

Figura 2: Primer RTC de Charnley realizado en América, agosto de 1967. Hospital Italiano de Buenos Aires. El control clínico y radiográfico detallado corresponde al año del reemplazo bilateral.

El Dr. Pusso fue designado miembro del comité ejecutivo y coordinador para Sudamérica de la Charnley Low Friction Society, agrupación que reúne a todos los discípulos directos de Sir John Charnley.
Posteriormente el interés despertado en nuestro medio determinó que la actividad docente se fuera incrementando y bajo la dirección del Dr. Pusso se desarrolló un Centro de Entrenamiento en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires con el auspicio de Lady Charnley, el cual se denominó “Sir John Charnley”.
El Dr Pusso fue Editor para Sudamérica del Journal of Biomechanics e investigador asociado de biomecánica de la Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA., Profesor de Biomecánica de la Universidad del Salvador, jefe de Departamento Quirúrgico y fundador y jefe del Sector Patología de Cadera pertenciente al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Recibió en 2 oportunidades el premio de la Academia Nacional de Medicina. En 1979 el Premio “Jorge E. Pons Goldaracena” por el trabajo “Resultados alejados de las artroplastías de cadera”, y el premio “Enrique Finochietto” al mejor trabajo sobre investigación clínica o experimental en el campo de la traumatología en 2003. Fue coautor en numerosos trabajos publicados a nivel nacional^3-11 e internacional,^{2, 12-15} socio fundador de la Asociación para el Estudio de la Cadera y la Rodilla en 1983 y Presidente de nuestra Asociación en 1995.
El Dr. Pusso no sólo fue un pionero en artroplastía total de cadera primaria. En agosto de 1987, en pleno auge de la artroplastía total de cadera primaria y de las revisiones protésicas, sin contar con las tecnologías actuales de fijación distal no cementada, se le ocurrió tratar de recrear las condiciones originales de hueso esponjoso femoral que se observan en cirugía primaria, añadiendo hueso esponjoso fragmentado e impactado proveniente de cabezas femorales de banco obtenidas en cirugía primaria (Figs. 3 y 4). Este fue el primer caso de aloinjerto óseo impactado femoral fuera de Exeter, origen de la tecnica en mayo de ese mismo año, sin tener ningún tipo de lazo ni comunicación con el Dr Robin Ling, creador del método original. Los resultados de los primeros 17 pacientes reconstruídos con esta novedosa técnica se publicaron en la Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología en el año 1991,⁷ 2 años antes que la publicación original de Exeter.¹⁵

 

Figura 3: A) Primer caso fuera de Exeter de aloinjertos óseos impactados femorales, Hospital Italiano de Buenos Aires, agosto de 1987. B) El mismo caso a los 25 años de seguimiento.

 

Figura 4: Centro de Cadera “Sir John Charnley”. Dr. Fernando Comba, Dr. Francisco Piccaluga , Dr. Rodolfo Pusso y Dr. Martín Buttaro celebrando los 40 años de la primer artroplastía total de cadera de Charnley en América. Hospital Italiano, agosto de 2007.

Una anécdota durante el ateneo semanal de cadera en el Hospital lo destaca tal cual como era: una de mis primeras cirugías de revisión había sido compleja al sacar un tallo fracturado que había costado un tiempo largo de cirugía, como la copa cementada estaba fija y el paciente era añoso no fue revisada. Al mostrar la radiografía postoperatoria nadie notó nada más alla del cambio femoral. El Dr. Pusso nos pidió que volvamos para atrás las diapositivas y nos preguntó si el tallo nuevo tenía cabeza de 32 mm, a lo cual respondimos que nosotros usábamos siempre cabeza de 28 mm en revisiones. Nos hizo referencia a que la copa que dejamos era 32 mm, y habíamos colocado un tallo con cabeza de 28 mm. Ninguno de los 3 médicos de planta, 2 becarios y 5 residentes nos habíamos dado cuenta de tal hecho ni en quirófano ni viendo las radiografías. El Dr. Pusso, sin conocer el caso, había sido capaz de detectar una diferencia de 4 mm en una radiografía postoperatoria realizada en quirófano. Por suerte el paciente no sufrió ninguna complicación.
Para quienes lo conocimos, el Dr. Pusso fue un pionero, un meticuloso ejemplo de dedicación, de trabajo en equipo, un gigante de A.Ca.Ro a quien queremos honrar en este número de la Revista al conmemorarse 50 años de este importante hito en la historia de la Ortopedia y Traumatología argentina.

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BIBLIOGRAFÍA

1. De Maio M. Giants of Orthopaedic Surgery: Carlos. E. Ottolenghi MD (1904–1984). Clin Orthop Relat Res (2014) 472:2334-37.
2. Pusso R, Charnley J. The recording and the analysis of gait in relation to the surgery of the hip joint. Clin Orthop 1968;58:153-64.
3. Pusso R. Algunos aspectos técnicos de la artroplastía de cadera con prótesis de Charnley. Bol. Trab. Soc. Argent. Ortop. Traumatol. 1979; 44(2):146-55.
4. Pusso R. Carlos E. Ottolenghi en la cirugía de cadera. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología1984;49(3):229-30.
5. Pusso R, Gallucci J, Piccaluga F. Nuestra conducta en osteomielitis crónica luego de un reemplazo total de cadera infectado. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.1986;51(2):127-31.
6. Pusso R. Protrusión intrapélvica de prótesis femoral. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.1988;53(2):303-4.
7. Pusso R, Piccaluga F, Santini Araujo, E. Estudio histomorfométrico de la biocompatibilidad de sulfato de bario en ratas. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. 1989;54(3): 323-34.
8. Pusso R, Piccaluga F, Muscolo, L. Reconstrucciones de la extremidad superior del fémur. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. 1991;56 (3): 378.
9. Pusso R, Piccaluga F. Tratamiento del reemplazo infectado con antibióticos locales. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. 1992;57(2):228.
10. Piccaluga F, González Della Valle A, Pusso R. Sinovitis pigmentada vellonodular de la articulación de cadera. Reporte de cuatro casos y meta-análisis de la literatura. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.1999;64(2):102-110.
11. Robledo M, Buttaro M, Pusso R, Piccaluga F. Artroplastía de baja fricción de Charnley. Seguimiento a 25-32 años. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología 69(3):198-203,2004.
12. González Della Valle A, Piccaluga F, Potter H, Salvati EA, Pusso R. Pigmented villonodular synovitis of the hip. A 2 to 23-year follow-up study of seven cases. Clin Orthop 2001;388:187-199.
13. González Della Valle A, Comba F, Pusso R, Piccaluga F. Subsidence pattern of Charnley cemented femoral revisions with impacted morcelized bone after follow up of two to twelve years. HIP International 2003; 13: 19-24.
14. Piccaluga F, González Della Valle A, Encinas Fernández JC, Pusso R. Revision of the femoral prosthesis with impaction allografting and a Charnley stem. Two- to twelve-year follow-up. J Bone Joint Surg (Br) 2002;84(4):544-550.
15. Núñez L, Buttaro M, Morandi A, Pusso R, Piccaluga F. The value of intraoperative frozen section analysis in revision hip surgery. Acta Orthopaedica. 2007; 78 (2): 226–230.
16. Gie GA, Linder L, Ling RS, Simon JP, Slooff TJ, Timperley AJ. Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1993 Jan;75(1):14-21.

CARTA DEL PRESIDENTE

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Carta de bienvenida al Congreso ACARO 2017

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En nombre de la Comisión Directiva de la Asociación para el Estudio de la Cadera y la Rodilla tengo el privilegio de darles la bienvenida a nuestro XXIII Congreso en Buenos Aires.
Personalmente, creo que el Congreso ACARO es uno de los eventos más importantes a nivel nacional y una fecha imperdible en el calendario ortopédico. Luego del exitoso Congreso realizado el año pasado en Mar del Plata que reunió a mas de 600 participantes, hemos decidido este año realizarlo en las instalaciones de la Universidad Católica Argentina en Puerto Madero para tratar de hacerlo más accesible al público de todo el país.
Es un honor recibir por primera vez en Argentina al Profesor Reinhold Ganz, Emérito de la Universidad de Berna y desarrollador de las principales técnicas reconstructivas en cirugía de preservación de la cadera, con más de 550 publicaciones sobre el tema.
También por primera vez en los 34 años de ACARO, el Congreso se realizará en conjunto con una Asociación hermana de otro país, nada menos que con la American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS), organización creada en 1991 que agrupa a mas de 3200 cirujanos de cadera y rodilla en los Estados Unidos y en cuyo Congreso del año 2019 seremos nación invitada.
Nos honra recibir a uno de sus presidentes, el Dr. Daniel Berry, quien se ha desempeñado exitosamente como Presidente de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), de la American Hip Society y jefe de Servicio de Ortopedia de la Clínica Mayo en Rochester, con más de 200 publicaciones y 90 capítulos en libros de la especialidad.
La visita de otro de los principales exponentes de la Clínica Mayo como lo es el Dr. Rafael Sierra, Profesor de Cirugía Ortopédica, miembro del Comité Ejecutivo de AAHKS y de la American Hip Society, engalana nuestro Congreso.
Junto a ellos tendremos la oportunidad de presenciar las conferencias del Dr. Carlos Higuera-Rueda, cirujano de cadera y rodilla de la Cleveland Clinic, formado en ese prestigioso centro de avanzada y en el Hospital Universitario Thomas Jefferson con 50 publicaciones internacionales destacadas, 30 de ellas en los últimos 2 años.
Serán 3 días de intensidad académica, con espacio para la preservación articular de cadera, artroplastia primaria y de revisión, mesas de discusión de casos problema, complicaciones y espacio para presentación de 42 aportes científicos entre trabajos libres y posters. Toda esta información detallada la pueden encontrar en la aplicación que hemos desarrollado para teléfonos móviles.
También el jueves y viernes tendremos tiempo para almorzar dentro del evento, viendo interesantes propuestas de 2 de nuestras principales empresas colaboradoras, lo cual nos permitirá terminar las jornadas un rato antes para poder disfrutar socialmente de las múltiples actividades nocturnas que ofrece Buenos Aires en esta época del año.
La posibilidad de realizar este importante Congreso está dada principalmente por los participantes y por el apoyo económico de la Industria Ortopédica, a la cual en nombre de nuestra Asociación quiero agradecer, asi como también a Marisa y Trinidad, secretarias de ACARO, sin las cuales todo esto estaría mucho más desorganizado.
La Comisión Directiva de ACARO les desea a todos un excelente Congreso!!!

Dr. Martín Buttaro
Presidente ACARO 2017

EDITORIAL

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Cirugía reconstructiva de cadera y rodilla

Reflexiones, elogio y examen de conciencia

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Considero propicio el momento para compartir una meditación sobre la cirugía reconstructiva de cadera y rodilla. El discurso se fundamenta especialmente en observaciones personales de los últimos 40 años de ejercicio profesional, durante los cuales me ha sido posible observar los resultados clínicos de pacientes tributarios de procedimiento terapéuticos vigentes en la primera mitad y mediados del siglo XX.
Asimismo, aprovechar para formalizar un elogio reconociendo cualidades y méritos del estado actual de la oferta terapéutica que es capaz de proveer la cirugía reconstructiva de cadera y rodilla.
¿Cómo eran en nuestro país hace 40 años los escenarios clínico y social de los pacientes con cadera o rodilla “pérdidas”, es decir en la etapa final de su padecimiento, cuando se consideran agotados los recursos conservadores de tratamiento?
Desde el punto de vista clínico-quirúrgico el paciente se hallaba frente a las siguientes familias de opciones quirúrgicas:
Artroplastia no protésica (ej.: Por resección modelante, por angulación)
Ejemplos extremos eran para la cadera las operaciones de Girdlestone (la cabeza femoral o su residuo se resecaba) y la resección angulación (el neofémur era modelado remedando un bastón canadiense; el trocánter menor serviría para el apoyo cotiloideo). La cadera aliviaría su síntoma. El miembro inferior quedaría acortado y la marcha sería claudicante.
En la rodilla se conjugaban la sinovectomía, la osteofictectomía y la puesta a plano de la superficie articular (una suerte de pulido) de la superficies articulares aún exponiendo al hueso subcondral. La rodilla quedaría no pocas veces “ballant”, con requerimiento de ortesis estabilizadora.
Osteotomía
La de rodilla era por regla hipercorrectora, la de cadera incluía frecuentemente un gesto deslizante. Respectivamente, se generaban una neo tibia proximal o un neo fémur proximal que desafiarían años más tarde a los cirujanos al procurar rescatar con artroplastia protésica (así nacieron los tallos acodados, en “báculo de pastor”).
El síntoma aliviaba, me atrevo a decir que para la rodilla no más de 10 años en la mayoría de los mejores casos. Cuanto mayor era la hipercorrección tibial se generaba un trastorno cosmético difícil de disimular.
Artrodesis
El alivio del dolor local era asegurado. La transferencia mecánica sería hacia las articulaciones proximal y distal: en el caso de la cadera la raquialgia sería frecuente y los pacientes llegarían a pedir la desartrodesis. En el caso de la rodilla, las mujeres se sentarían en oportunidad de rondas sociales del lado de la mesa que les permitiera ocultar su miembro tieso, ya no pasible de exponer con elegancia las piernas cruzadas.
En cualquiera de los casos descriptos, sobre todo cuanto mayor fuera la claudicación, se apreciaba con el paso del tiempo que el incremento del consumo de oxígeno exigía caro precio a los pacientes con insuficiencia cardiaca o restricción respiratoria.
Permítaseme recordar que para pacientes con ambas caderas pérdidas un modelo de plan terapéutico vigente a mediados del siglo XX era: artrodesis de un lado y Girdlestone contralateral.
Desde el punto de vista social, para las variedades de procedimientos comentados, en prácticamente todos los casos los pacientes en edad laboral ya no serían capaces de reintegrarse a sus tareas previas.
Vale tener en cuenta que hace 40 a 60 años la expectativa de vida era menor y el régimen vital era menos exigente. Así, por ejemplo, la observación de resultados de largo plazo de pacientes artrodesados ha sido realmente limitada (si los pacientes regresaban a la consulta, pobre era la oferta terapéutica).
En suma, la visión de la especialidad era centrada en el alivio del dolor. Promediando el siglo XX, el repertorio quirúrgico ofrecía opciones válidas para satisfacer la expectativa medular del paciente: el alivio del dolor.

Una cosa es el precio y otra (muy distinta) es el valor.
Los pacientes expresaron su satisfacción ante la merma del dolor; con el paso del tiempo, aspiraron a otros objetivos en el plano funcional y social. Así, recibimos en la consulta a alguno de los siguientes pacientes:

• Los que expresaban su deseo de recuperar “al menos algo” del movimiento perdido.
• Ilusionados por desarrollar una actividad recreativa.
• Hallar solución a una rodilla inestable y prescindir de una ortesis.
• Disneicos por la claudicación de la marcha.
• Deprimidos por el fracaso de la reinserción laboral.
• Preocupados por dificultades físicas en la vida sexual y en ocasión del mecanismo del parto.

El alivio del dolor ya no era suficiente
La artroplastia protésica es hoy capaz de proveer alivio del dolor y restauración del rango funcional de movimiento en el breve plazo.

• Los pacientes tienen una expectativa de vida más prolongada a la vez que muchos de ellos desean mantener actividad recreativa hasta etapas vitales avanzadas.
• Son cada vez más frecuentes las secuelas traumáticas que concluyen en caderas y rodillas “perdidas” en pacientes activos jóvenes y de edad intermedia.
• Son asimismo cada vez más frecuentes las fallas tempranas de las artroplastias protésicas, fundamentalmente por falencias de manufactura y /o de técnica quirúrgica. De tal modo, no son en absoluto excepcionales las primeras revisiones en etapas tempranas de la vida.

Así como uno no será mejor esquiador por usar tablas de alta competencia, el resultado de una artroplastia protésica no será necesariamente mejor por implantar una prótesis presentada en un stand comercial como de última generación.
Clave fundamental del éxito consiste en alinear diversos componentes de un complejo espectro:

• Identificación de las características clínicas del paciente
  Anamnesis. Examen físico. Exámenes complementarios adecuados.
  ¿Es razonable prever satisfacer la expectativa expuesta?
• Examen de conciencia prequirúrgico:
  ¿He adquirido la destreza para orientar correctamente a los componentes protésicos?
  ¿Cuán efectiva es mi técnica de cementación?
• Técnica quirúrgica precisa!
  No opere si no sabe. ¡Pida ayuda!
• Planificar sobre el papel o la RX la dimensión de los componentes no es suficiente
  El paciente no me pide que sea un buen dibujante de un croquis sobre sus RX.
  El paciente espera que yo sepa resolver su problema.

¡Más importante aún que planificar con los calcos, consiste en reconocer las dificultades intraoperatorias y saber cómo resolverlas!

• Implante validado a nivel internacional
• Reportes de los Registros.
• Aprobación por organismos regulatorios de países con alto nivel de tecno vigilancia.
• Prestar especial atención en trabajos editados en publicaciones periódicas con referato por pares.

La etapa actual es maravillosa en el campo de la cirugía reconstructiva de cadera y rodilla: es mucho y bueno lo que podemos ofrecer a los pacientes. ¡Hagamos buen uso de los recursos disponibles!

Carlos María Autorino

REVISTA ACARO

Volumen 3 Nro. 03

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CARTA DEL PRESIDENTE

Carta de bienvenida al Congreso ACARO 2017

Martín Buttaro

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Cirugía reconstructiva de cadera y rodilla. Reflexiones, elogio y examen
de conciencia

EDITORIAL

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Gigantes de ACARO.

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Rodolfo Pusso

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