REVISTA ACARO | VOL 3, Nº 3: 153-158 | 2017

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Manejo de los reemplazos totales de rodillas varas, según el grado de deformidad

Belisario Segura

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RESUMEN
Durante un reemplazo total de rodilla primario es más difícil ponernos de acuerdo en el balanceo de rodillas valgas que varas, pero no tenemos protocolos establecidos en varos severos. En un intento de facilitar nuestro trabajo y proporcionar a los pacientes la mayor durabilidad de los implantes sin comprometer los resultados, analizamos 165 pacientes operados por deformidad en varo entre enero de 2013 a marzo de 2016 con un seguimiento promedio de 20 meses. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos según el grado de deformidad: grupo 1 con deformidad menor a 10 grados, grupo 2 de 11 a 20 grados de varo y grupo 3 con un grado de deformidad mayor a 20 grados. Los grupos 1 y 2 arrojaron resultados similares; mientras que en el grupo 3, hasta marzo del 2015, hubo la necesidad de utilizar en un alto porcentaje prótesis con cuñas y vástagos o constreñimiento, pudiendo comprometer la durabilidad de los mismos. En los últimos 11 casos tratados con técnica de osteotomía de reducción de tibia, conseguimos resultados similares a los otros grupos utilizando prótesis primarias en un alto porcentaje.

Palabras claves: reemplazo total de rodilla primario, rodilla vara

ABSTRACT
During a primary total knee replacement it is more difficult to agree on balancing knock knees than varus knees, but we don't have established protocols in treating severe varus. In an attempt to facilitate our work and provide patients with the durability of implants without compromising the results, we analyzed 165 patients operated by varus deformity from January 2013 to March 2016 with an average follow-up of 20 months. Patients were divided into 3 groups according to the degree of deformity: group 1 with less than 10 degrees of deformity, group 2 of 11 to 20 degrees of varus and group 3 with a deformity greater than 20 degrees. Groups 1 and 2 yielded similar results; while in group 3, until March 2015, there was the need to use a high percentage of wedges and stems or constraint prosthesis, decreasing their durability. In the last 11 cases treated with tibial osteotomy reduction, we got similar results to the other groups using a high percentage of primary prosthesis.

Keywords: primary total knee replacement, varus knees

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INTRODUCCIÓN

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Durante un reemplazo total de rodilla primario, las deformidades severas son conocidas por tener mayor dificultad para lograr un adecuado balanceo. Se busca no afectar la estabilidad ligamentaria, y con ello, evitar tanto la recidiva de la deformidad como comprometer la durabilidad del implante.^1,2 Existe mayor consenso en cómo abordar una deformidad en varo, pero no hay protocolos establecidos para tratar grandes deformidades, por ejemplo, varo de más de 20 grados de deformidad con eje anatómico superior a 15 grados, que habitualmente también presenta deformidad en flexión.³
En un intento de facilitar nuestro trabajo, en el año 2013 se establecieron pautas de tratamiento en nuestro servicio para disminuir o minimizar errores cometidos en el pasado con respecto a este difícil tópico y protocolizar el balance ligamentario.

MATERIAL Y MÉTODOS

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El autor operó 231 reemplazos totales de rodilla primarios desde enero del 2013 a marzo del 2016, de los cuales 45 casos presentaron rodillas valgas, 21 casos artrosis con eje neutro y 165 casos rodillas con distintos grados de varo en 151 pacientes. Un paciente falleció en el posoperatorio inmediato. Para clasificar las rodillas varas, se dividieron en tres grupos según el grado de la deformidad.⁴

• Grupo 1: de 2 a 10 grados de varo patológico para un normal de 0 con respecto al eje mecánico (56 casos)
• Grupo 2: de 11 a 20 grados con respecto al eje frontal o coronal (71 casos).
• Grupo 3: mayor a 20 grados, habitualmente con deformidad en flexión asociada y siempre con hundimiento del platillo medial mayor a 10 mm (Ahllbäck 5, 38 casos).

La deformidad promedio fue de 15,1 grados (rango: 2-43) de varo patológico. El mismo es muy elevado dado que el hospital es un centro de derivación de algunas obras sociales para tratar pacientes con alta complejidad. La edad promedio de los pacientes fue de 71,6 años (rango: 58-88), el tiempo quirúrgico promedio fue 79,5 minutos (rango: 54-122), el Knee Society Score (KSS) 31,2 (rango: 5-45),³ y el Knee Function Score (KFS) 27,1 (rango: 0-45). En 137 casos (87%) la causa de la deformación fue artrosis primaria, en los 28 pacientes restantes la artrosis fue secundaria.

Preoperatorio
Cada paciente fue sometido a: laboratorio clínico, electrocardiograma, examen bucal, evaluación clínica, infecto y anestesiológica con riesgo quirúrgico. El examen clínico incluyó KSS, KFS, y determinación de suficiencia de LCE (considerado insuficiente cuando este último no tenía punto final en la maniobra de stress en varo).⁵ Las radiografías constituyeron imágenes de frente de rodilla con carga bipodálica, tomando la medición de eje anatómico con goniómetro, perfil y axial de rodilla. Hoy en día recomendamos el uso de escanograma de miembros inferiores tomado en placa de espinograma.

Intraoperatorio
Todos los pacientes fueron operados en decúbito dorsal con anestesia intrarraquídea, sin manguito neumático.⁶ Se utilizó 1 gramo de cefalosporina de primera generación en la entrada y otro en la salida. Se controló el tiempo quirúrgico en todos los casos. En el 20% de los pacientes se administró ácido tranexámico por presentar hematocrito menor a 36 o pertenecer a Testigos de Jehová. Hoy se utiliza el ácido tranexámico en forma rutinaria.⁷ Se colocó soporte en el pie para operar en flexión durante casi todos los pasos, incluyendo el cierre. En todos los casos sea realizó una incisión longitudinal medial en la rodilla, a excepción de 5 pacientes en los que se reutilizó una cicatriz medial previa. Se colocaron los componentes, el tibial neutro y el fémur, en 3 grados de rotación externa anatómica y universal.⁸ Una vez introducidos los componentes, se comprobó el encarrilamiento rotuliano y se realizó lateral release de ser necesario (13% de los casos) sabiendo que este gesto no compromete el resultado final.⁹

Grupo 1
Deformidad: 2-10 grados. Promedio: 7,3 grados.
Cantidad de pacientes: 56 (42 femeninos y 14 masculinos).
Edad promedio: 70,8 años.
Causas: artrosis primaria (47 casos), artrosis secundaria (9 casos).
Tiempo quirúrgico: 75,2 minutos (rango: 64-81).
KSS: 34,8 (rango: 5-45).
KFS: 31,3 (rango: 10-45).
Se realizó un abordaje pararrotuliano interno, con extracción de osteofitos especialmente en la cara medial de la tibia. En todos los casos, y como parte del abordaje, se liberó de anterior a posterior subperiósticamente el haz profundo del LCM llegando hasta la cápsula posterior visualizando la inserción del semimembranoso sin necesidad de liberar la pes anserina ni el haz superficial del LCM. Se liberó de manera completa el LCA Y LCP, posteriormente resecando el menisco interno. Una vez realizado el corte tibial y los cortes distal, anterior y posterior de fémur (los últimos dos con 3 grados de rotación externa), se colocó el bloque que debió coincidir tanto en extensión como en flexión de 90 grados. En ese momento, se realizaron maniobras varo-valgo para ver si el lado medial fue liberado correctamente y el lado lateral no insuficiente. En este grupo nunca fue necesario liberación adicional. En todos los casos se comprobó una vez más el balanceo con prótesis de pruebas y definitivas, y la corrección de los ejes con varilla intraoperatoria en extensión y control de radioscopia (esta última también para controlar la posición de los componentes).

Grupo 2
Deformidad: 11-20 grados. Promedio: 16 grados.
Cantidad de casos: 71
Edad promedio: 71,9 años (rango: 58-82).
Causas: artrosis primaria (59 casos), artrosis secundaria (12 casos).
Tiempo quirúrgico: 77,4 minutos (rango: 60-120).
KSS: 32 (rango: 18-45).
KFS: 26,9 (rango: 10-45).
En este grupo se utilizó el mismo abordaje que el grupo 1. En 5 casos se liberó adicionalmente el ICM en su haz superficial y fue necesario desinsertar parcialmente la pes anserina cuidando de no desprender la inserción distal del LCM. En un caso se utilizó una prótesis constreñida dada la insuficiencia del LCM. En otro, se reparó el LCM distal con dos arpones por desinserción; en tres se utilizaron prótesis con cuñas y vástagos sin constreñimiento y en otro con colocación de injerto autólogo.

Grupo 3
Deformidad: mayor a 20 grados.
Cantidad de casos: 40
Causas: artrosis primaria (31 casos), artrosis secundaria (7 casos).
Tiempo quirúrgico: 81 minutos (rango: 56-117).
KSS: 23 (rango: 5-43).
KFS: 21,2 (rango: 0-40).
Por la gran deformidad y rigidez que presentaban los pacientes, en todos los casos se realizó un abordaje pararrotuliano interno, resección de osteofitos, liberación del haz profundo del LCM y de la inserción del músculo semimembranoso. En todos los pacientes fue necesaria la liberación adicional del LCM en su haz superficial y en varias oportunidades también la liberación de la pes anserina, lo que puede ocasionar un sobre balanceo con inestabilidad.
Hasta marzo del 2015, se realizaron cortes tibiales superiores a 20 mm en cuatro casos y luego se colocaron aumentos tibiales con vástagos. Los mismos correspondieron a vástagos de polietileno de 20 mm en 2 casos, en 3 casos usamos constreñimiento y en 3 casos injertos óseos estructurados tomados del corte de platillo tibial externo y fijados con tornillos 4,5 corticales comunes junto con vástagos tibiales. En un caso se realizó una bisagra rotatoria por insuficiencia absoluta del lCM. En 14 casos se utilizó una prótesis primaria.
A partir de marzo del 2015 se operaron 11 casos de este grupo con técnica descripta por Dixon y pregonizada por Mullaji. Se realizó un abordaje longitudinal medial en la piel y pararrotuliano interno en el plano profundo. Se liberó el haz profundo del LCM y la cápsula posterior e inserción del semimembranoso, sin tocar el haz superficial del LCM ni la pes anserina. Luego, se realizó con guía externa un corte tibial de 10 mm (Fig. 1), quedando en el platillo medial un osteofito, el cual se reseca (Fig. 2), y un defecto medial oblicuo (Fig. 3). El resto del platillo medial, el cual está a la misma altura del corte externo, es escleroso en su periferia y actúa como hueso cortical, lo que permite hacer una osteotomía de reducción de la pendiente medial (Fig. 4) sin tener problemas de subsidencias. En ese punto debe lateralizarse la plantilla tibial para hacer el orificio del vástago o quilla y, en la mayoría de los casos, colocar un componente una medida menor al supuesto (esto puede realizarse solo si la prótesis permite intercambiabilidad de componentes) (Fig. 5). Si en este momento el balanceo no es suficiente, se realiza una osteotomía de deslizamiento inferior del epicóndilo medial con posterior fijación con tornillos.¹⁰ En ningún caso hubo necesidad de constreñimiento pero un caso sí requirió la colocación de un injerto autólogo estructurado y vástago largo cementado.¹¹
Comparado con el resto del grupo, el tiempo quirúrgico por esta vía fue mayor (97 minutos en promedio), y en 3 casos hubo que corregir el corte tibial una vez colocada la prótesis de prueba con radioscopía, pero creemos que forma parte de la curva de aprendizaje.
En la mayoría de los casos de los grupos 2 y 3 hubo rigidez y deformidad en flexión combinada con el varo patológico. Como parte del abordaje se resecaron osteofitos posteriores y se liberó la cápsula posterior. En los casos de rigidez severa, en la mayoría de ellos hubo que realizar el corte distal de fémur mayor al habitual para poder hacer coincidir el gap de flexión y extensión; y la liberación de cápsula posterior con legra de Cobbs, elevando el fémur con cuidado de no dañar los grandes vasos.

RESULTADOS

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Grupo 1
Seguimiento de 20,4 meses (rango: 5-40), mejora de 7 grados de varo promedio a 0,6 grados promedio de eje mecánico, KSS 80,9 (rango: 40-90), KFS 80,3 (rango: 30-95). Se presentaron las siguientes complicaciones: una fractura intraoperatoria de cóndilo externo resuelta con osteosíntesis en la cirugía (sin ninguna recidiva del varo al momento del ultimo control), un drenaje serohemático persistente tratado con toilette y buena evolución y un paciente con revisión en dos tiempos por infección.

Grupo 2
Seguimiento 21,2 meses de (rango: 5-40), mejora de 16 grados de varo patológico a 0,9 grados promedio, KSS 79,9 (rango: 20-95), KFS 80,1 (rango 10-100). Se presentaron las siguientes complicaciones: una desinserción intraoperatoria de lCI tratada con dos arpones; una trombosis venosa profunda con tratamiento, pero sin secuela al momento de la última consulta; un paciente con muerte súbita al segundo día postquirúrgico; un paciente con infección del injerto actualmente con espaciador de cemento en plan para segundo tiempo quirúrgico (lleva 9 meses de espaciador); un paciente con apertura de herida traumática a los 11 días de cirugía, tratado con 3 limpiezas quirúrgicas 3 semanas de antibiótico endovenoso y 6 semanas por vía oral.

Grupo 3
Los 27 primeros casos tuvieron un seguimiento promedio de 29 meses de (rango: 16-40), corrección de 24 grados de varo patológico de promedio a 1,2 grados de promedio, KSS 81,5 (rango: 30-90), KFS 79,3 (rango: 20-100). En este grupo se presentaron 3 complicaciones: artroplastia patelar en paciente con gran dolor prerrotuliano sin reemplazo de rótula en un primer momento; una fractura periprotésicas traumática tratada con clavo endomedular anterógrado; y un paciente con desacople de un tornillo del vástago femoral, extraído por vía artroscópica. Todos con buen resultado al momento de la última consulta.
Para los últimos 11 casos tratados con técnica de reducción por osteotomía, dado que comenzaron en marzo de 2015, se obtuvo un seguimiento reducido de 10 meses promedio (rango: 5-16). Sus scores posoperatorios no mostraron diferencia estadística significativa. Una paciente en plan quirúrgico para operarse la segunda rodilla, también con varo de más de 20 grados; y un paciente con un alto grado de insatisfacción sin signos objetivos de infección, pero movilidad limitada a 70 grados, llevan al momento de la publicación once meses de seguimiento. En un caso no fue posible realizar la técnica por gran defecto medial; se resolvió con injerto y vástagos femorales y tibiales.

DISCUSIÓN

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En este estudio se presentan muchos casos de deformidad mayor a 20 grados (grupo 3) ya que fue llevado a cabo en un centro de derivación para tratar alta complejidad. Los trabajos que presentan reemplazo total de rodillas varas suelen tener promedios inferiores. Mientras mayor es la deformidad, mayor es el riesgo de falla, durante una artroplastia.¹²
Los resultados subjetivos de satisfacción del paciente fueron similares a los de la bibliografía, pero es necesario realizar un análisis objetivo para ser más precisos en el resultado y el análisis, ya que este último no fue realizado por nosotros.¹³
En los casos complejos, el tiempo quirúrgico fue mayor tanto por la dificultad misma de la intervención como por curva de aprendizaje de las técnicas novedosas, sin considerar que la técnica de osteotomía de reducción presenta un gran desafío técnico.
Una dificultad que se presenta en nuestra práctica es prever la utilización de constreñimiento o vástagos ya que no contamos con banco de prótesis en el quirófano. A pesar de haber utilizado este tipo de prótesis solo en un caso siempre fue necesario contar en el set con prótesis primarias y de revisión, lo que implica una gran dificultad para la logística de la cirugía. Fueron utilizados según disponibilidad, diferentes marcas y modelos de prótesis (Biomet, Baumer, Stryker, Depuy, Wright, Villalba, Imeco y Victor).
En el trabajo no se analizó la rigidez en flexión en forma individual pero en la mayoría de los casos del grupo 2 y 3 se presentó en combinación con el varo patológico.

CONCLUSIONES

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Este protocolo de trabajo ha simplificado el manejo de esta patología. Siguiendo este esquema de trabajo se han obtenido resultados similares en los distintos grupos independientemente del grado de deformidad y, con la osteotomía de reducción, hemos evitado la utilización de prótesis con mayor constreñimiento ya que con esta técnica en los varos severos no sobre balanceamos la rodilla (algo que nos puede ocurrir con un balanceo clásico amplio tipo Insall). Al cortar menos cantidad de hueso tibial proximal no ha sido necesario en gran medida utilizar cuñas y vástagos, las cuales dificultan una futura revisión y tienen un costo más elevado.¹⁴ En los casos en donde pre o intraoperatoriamente existe insuficiencia de los ligamentos colaterales, recomendamos el uso de constreñimiento mayor al habitual. Consideramos este protocolo de fácil manejo, con técnicas reproducibles y fundamentales para el costo beneficio en nuestro medio.

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BIBLIOGRAFÍA

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14. McAuley J, Engh G. Constraint in total knee arthroplasty: When and what?. The Journal of Arthroplasty. 2003;18(3):51-54.

REVISTA ACARO | VOL 3, Nº 3: 136-145 | 2017

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Gonartrosis en el adulto joven y de edad intermedia.
Predictores de evolución lesional

Carlos M. Autorino, D. Lauritto, M. Chiotta Romano, L. Civetta, R. Pérez Dávila, M. Portillo, G. Escobar y Manuel De Elias

Hospital Universitario Austral
Oxford Centre for Evidence-based Medicine (CEBM). Centre for Evidence Based Medicine

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RESUMEN
Aplicando el reconocimiento de "predictores" es posible fundamentar más precisamente las indicaciones terapéuticas en los pacientes con gonartrosis , sobre todo en casos de presentación clínica con discordancia clínico-objetiva. Asimismo, se podría evitar una innecesaria prolongación de protocolos de tratamiento conservador, facilitando al paciente el acceso a un tratamiento racionalmente indicado a la vez que aliviando la carga de los sistemas de financiación.
Hipótesis: ciertos signos hallados en la RMN presentan correlación directa con la evolutividad de la enfermedad degenerativa de la rodilla.
El objetivo del presente trabajo consiste en estudiar si una serie de signos indicadores de gonartrosis identificados en la RMN en etapas tempranas de la consulta fueron asimismo predictores de la evolución natural de la enfermedad.
Se diseñó un estudio retrospectivo comparando dos grupos.
Se constituyó una serie consecutiva de 27 pacientes jóvenes y de edad intermedia con diagnóstico de gonartrosis intervenidos quirúrgicamente con indicación de RTR por el mismo equipo, en una misma institución, en el período comprendido entre enero de 2011 y diciembre de 2013. El RTR fue primario, cementado, con sistema de estabilización posterior y sustitución patelar con componente de polietileno (sistema ultracongruente, Optetrak NR, Exactech. Gainsville, USA).
Se constituyó un grupo control integrado de manera homogénea con pacientes menores de 65 años con gonartrosis sintomática que poseían estudios imagenológicos según protocolo (Rx y RNM) y sin requerimiento de reemplazo total de rodilla al ser respondedores al tratamiento conservador.
Se investigaron: la variedad de deformidad angular, la magnitud del compromiso osteoartrítico (Ahlbäck y Kellgren-Lawrence), el pinzamiento fémoro-tibial, el edema óseo, la extrusión meniscal y el status del ligamento cruzado anterior.
En todos los pacientes se identificó compromiso del LCA.
No se identificaron diferencias estadísticamente significativas comparando ambos grupos de las siguientes variables: lado, deformidad angular, Ahlbäck.
Se identificaron diferencias estadísticamente significativas comparando ambos grupos de las siguientes variables: Kellgren & Lawrence, edema óseo y extrusión meniscal.
La estadificación del compromiso articular de la rodilla es fundamental para la evaluación objetiva y para establecer protocolos de control de la progresión de la enfermedad; por lo tanto, para identificar el momento oportuno y para indicar con fundamento un determinado tratamiento quirúrgico. Precisamente, son estos últimos algunos de los aspectos más controversiales ya que no hay consenso sobre cuáles son las pautas clínicas y/o de exámenes complementarios en los cuales establecer racionalmente un plan terapéutico para la gonartrosis.
Habría grados incipientes de compromiso condral en el compartimiento pausi-sintomático desapercibidos por la observación visual, pudiendo por tanto ser tomada involuntariamente una decisión terapéutica errónea al ser fundamentada puramente en el aspecto macroscópico de la capa condral.
La hipótesis fue confirmada. Se han identificado signos que presentan correlación directa con la evolutividad de la enfermedad degenerativa de la rodilla.
Es justificado incorporar a tales signos en el protocolo de estudio de la gonartrosis en calidad de predictores.

Nivel de evidencia: III

ABSTRACT
The identification of predictive factors for gonathrosis in the young adults allows the surgeon to outweigh surgical therapeutic indications over conservative treatments, especially in cases of clinical-radiological dissociation.
These findings would avoid prolongation of conservative treatment measures, allowing the patient to have access to the adequate treatment, lowering the burden costs of overall treatment.
Our hypothesis states that certain findings in M.R.I.'s of young adult knees have a direct correlation with the evolution of gonarthrosis.
Objective: The aim of this study is to evaluate if signs indicative of degenerative gonarthrosis identified in M.R.I.'s on the first consult of young adults are predictive for the natural evolution of the disease.
Methods: The study evaluated 27 young adult patients with diagnosis of gonarthrosis that were treated with total knee arthroplasty by one surgical team from January 2011 to December 2013. Total knee arthroplasty was performed with a cemented, posterior stabilized implant. Patellar substitution with a polyethylene component (Optetrak, Exactech, Gainsville, USA). Revision total knee arthroplasties were excluded from the study.
The control group consisted of patients under 65 years of age with syntomatic gonarthrosis that were studied with M.R.I., in which the indication of total knee atrhoplasty was discarded because of favorable response to conservative treatment.
Several variables were measured and recorded. These included: the variety of angular deformity, the radiologic presentation of osteoarthritis in knee measured by the Kellgreen Lawrence and Ahlback grading systems, the presence of femorotibial impingement, bone marrow edema, meniscal extrusion and the integrity of anterior cruciate ligament.
Results: The results demonstrated compromise of anterior cruciate ligament in every patient included in this study. There was no statistically relevant difference between groups that compared side, variety of angular deformity, and differences in Ahlback grade. There were statistically significant differences beteween groups that compared the following variables: Kellgren and Lawerence grading system, bone marrow edema and meniscal extrusion.
Discussion: The evaluation of the knee affection plays a key role in establishing protocols for control of degenerative arthritis of the knee and identifying the right time for the indication of total knee arhtroplasty to be considered as an appropiate treatment. The indication in certain groups of patients under 65 years is controversial, as there are no clear clinical symptoms or complimentary studies that have assisted in the establishment of appropriate therapeutic schemes for gonarthrosis. There were incipient changes in the chondral surface of symptomatic compartment in the knee of these patients that were neglected through visual observation. These observations must be considered because they could bias the surgeon when choosing the adequate treatment.
Conclusion: Our hypothesis was confirmed. M.R.I. signs that have a direct correlation with evolutionary gonarthrosis in the young adult have been identified in this study. By means of this study, these factors have been defined as predictive for gonarthrosis, and should be incorporated in diagnostic protocols for young adults. The dosage of CPRS is an accurate and economical method that combined with preoperative serum assessment increases the detection of persistent infection.

Type of study: Diagnosis
Level of evidence: II
Keywords: Hip Prosthesis Infection, Periprosthetic Infection, C-reactive Protein, Sinovial CRP

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INTRODUCCIÓN

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La gonartrosis es una de las causas más frecuentes de discapacidad física con amplia distribución poblacional a nivel mundial. Algunos autores consideran que la gonartrosis prevalece en países desarrollados comparativamente con aquellos calificados en vías de desarrollo ^1-2. En los Estados Unidos de Norteamérica se ha registrado evidencia de la enfermedad en el 85% de la población con 75 años.³ En Europa se ha demostrado evidencia radiográfica de gonartrosis en el 13% de mujeres y en el 8% de hombres en el segmento etario comprendido entre 45 y 49 años.⁴
Si bien la radiografía convencional permite la evaluación de la alineación del miembro, son las modernas técnicas de resonancia magnética nuclear las que permiten elaborar con mayor precisión el diagnóstico del status condral desde el punto de vista imagenológico.^5-8
Es muy importante establecer la correlación entre los parámetros clínicos y aquellos aportados por los exámenes complementarios ya que se han identificado diversas variedades de disociación: a) clínico-radiológica y, b) clínico-radiológica-anatomopatológica; ambas disociaciones no son infrecuentes y exponen a errores diagnósticos en cuanto la real evolución natural de la gonartrosis. ^9-10
A su vez, atendiendo a la gran disparidad demostrada tanto intra cuanto interobservador aplicando los sistemas tradicionales de evaluación radiográfica en pacientes con gonartrosis, se ha visto la necesidad de elaborar nuevas escalas de valoración más confiables.^11-12
Al estudiar prospectivamente poblaciones de pacientes con gonartrosis, algunos grupos multicéntricos y colaborativos liderados por reumatólogos han identificado una serie de signos en RMN que actuarían como predictores de evolución desfavorable de gonartrosis ^12-13 ; al respecto, destacan más significativamente los siguientes:

1. la extrusión meniscal
2. el deterioro condral
3. el edema subcondral

De consolidarse el concepto de "predictores", sería posible fundamentar más precisamente las indicaciones terapéuticas en los pacientes con gonartrosis , sobre todo en casos de presentación clínica con discordancia clínico-objetiva (Ej: osteoartritis "rápidamente evolutivas"). Asimismo, se podría evitar una innecesaria prolongación de protocolos de tratamiento conservador, facilitando al paciente el acceso a un tratamiento racionalmente indicado a la vez que aliviando la carga de los sistemas de financiación.
Hipótesis: ciertos signos hallados en la RMN presentan correlación directa con la evolutividad de la enfermedad degenerativa de la rodilla.
El objetivo del presente trabajo consiste en estudiar si una serie de signos indicadores de gonartrosis identificados en la RMN en etapas tempranas de la consulta fueron asimismo predictores de la evolución natural de la enfermedad.

MATERIALES Y MÉTODOS

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Diseño del estudio. Selección de la muestra.
Se diseñó un estudio retrospectivo.
Se constituyó una serie consecutiva de 27 pacientes jóvenes y de edad intermedia con diagnóstico de gonartrosis intervenidos quirúrgicamente con indicación de RTR por el mismo equipo en una misma institución en el período comprendido entre enero de 2011 y diciembre de 2013. Para la calificación del grupo etario se aplicó la definición de la OMS, siendo por lo tanto menores de 65 años de edad.
El RTR fue primario, cementado, con sistema de estabilización posterior y sustitución patelar con componente de polietileno (sistema ultracongruente, Optetrak NR, Exactech. Gainsville, USA).
Se aplicaron criterios de exclusión:

• Pacientes de quienes no fue posible recuperar el estudio imagenológico completo.
• Otras etiologías de origen clínico: pacientes con patología neoplásica, enfermedades neurológicas( polio, enfermedad de Parkinson), colagenopatía, enfermedades metabólicas, historia de trauma severo del miembro.
• Revisión por cirugía protésica de rodilla previa y conversiones por procedimientos reconstructivos previos (osteotomía, UNI, LCA /lesiones multiligamentarias).

Se constituyó un grupo control: este grupo fue integrado de manera homogénea con pacientes menores de 65 años con gonartrosis sintomática que poseían estudios imagenológicos según protocolo (Rx y RNM) y sin requerimiento de reemplazo total de rodilla al ser respondedores al tratamiento conservador.

Protocolo imagenológico

RX: consistió en radiografías de ambas rodillas con las siguientes incidencias:

1. frente y perfil estrictos con carga de peso.
2. axial de rótula con método de Merchant.

El compromiso osteoartrítico fue tipificado aplicando las clasificaciones de Ahlbäck[14] y Kellgren & Lawrence.¹⁵
Se clasificó asimismo la deformidad angular en los planos:

1. coronal (varo/valgo según el ángulo fémoro-tibial en bipedestación)
2. sagital (flexo-normoeje-recurvatum según el eje fémoro-tibial en perfil)
3. axial (extra-intrarotado según el ángulo "eje intermaleolar/podálico-eje crural"

Resonancia magnética
Se analizaron: estructura, morfología y cambios de intensidad de: cartílago, hueso subcondral, meniscos y estructuras ligamentarias.

Extrusión meniscal: en el corte coronal (Fig. 1)se trazó una línea vertical tangente al margen medial de la meseta tibial a nivel de la transición de horizontal a vertical (verde) y una segunda línea paralela a la precedente tangencial al margen medial del borde capsular del menisco (línea roja). Los osteofitos fueron excluídos para determinar el margen. La distancia entre ambas líneas fue determinada en milímetros realizando luego una discriminación dicotómica:

1. extrusión menor cuando la distancia fue menor a 3 mm.
2. extrusión mayor cuando la distancia fue mayor a 3 mm.

Edema óseo: definido como la presencia de una señal irregular hiperintensa en T2 a nivel del hueso subcondral proximal a la línea epifisaria. Se aplicó una escala de intensidad con modalidad semi-cuantitativa (0: ausencia de edema, 1: moderado y 2: grave).

Disminución de la línea articular o estrechez articular: la disminución de la altura del cartílago articular fue clasificada topográficamente según la zona comprometida:

1. zona de carga central
2. zona periférica submeniscal
3. alteración global

Lesión de lca: se documentó sistemáticamente su existencia (presente/ausente) y su morfología (aspecto normal/aspecto degenerativo).

RESULTADOS

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• No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre las distribuciones del lado comparativamente entre el grupo control (sanos) y el grupo de operados. (Test de homogeneidad de Chi-Cuadrado, p valor=0.6149)
• No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre las distribuciones de la deformidad comparativamente entre el grupo control y el grupo de operados. (Test de homogeneidad de Chi-Cuadrado, p valor=0.18)
• No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores medianos de Ahlbäck comparativamente entre el grupo control y el grupo de operados. (Test de Mann Whitney, p valor=0.4561).
• Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores medianos de Kellgren & Lawrence comparativamente entre el grupo control y el grupo de operados. (Test de Mann Whitney, p valor=0.004)
• Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores medianos de edema óseo comparativamente entre el grupo control y el grupo de operados.(Test de Mann Whitney, p valor<0.0001).

LCA: en todos los pacientes se identificó compromiso del LCA.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las distribuciones de compromiso de LCA comparativamente entre el grupo control y el grupo de operados.(Test de homogeneidad de Chi Cuadrado, p valor<0.0001)

Extrusión meniscal: Todos los pacientes exhibieron algún grado de extrusión; 24 calificaron extrusión mayor y 6 presentaron extrusión menor.
Se colapsaron categorías según dos modalidades:

1. a) con lesión mayor y, b) con lesión menor o no lesión
2. a) Lesión SÍ; b) Lesión NO

Aplicando el test de Pearson (Chi Cuadrado), en ninguna de las modalidades de colapso de categorías las diferencias resultaron estadísticamente significativas.
Los respectivos valores de p resultaron inferiores en cada tabla de contingencia.

• La lesión meniscal tuvo diferente distribución comparativamente entre el grupo control y el grupo de operados.(Test de Chi cuadrado de Pearson, p valor<0.0001).
• Se construyó un modelo de regresión logística con el objetivo de predecir el grupo de pertenencia a partir de las variables asociadas con el mismo. Resultaron significativos el edema óseo y levemente significativa la edad de los pacientes.

DISCUSIÓN

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La artrosis u osteoartritis es por definición una enfermedad articular degenerativa que compromete a las articulaciones con sinovial. Diversos signos son característicos y al conjugarse en una misma localización articular definen el diagnóstico al evaluar una RX simple:

• osteofitosis
• esclerosis subcondral
• geodas subcondrales
• pinzamiento

La rodilla es una articulación modelo para el entrenamiento diagnóstico, ya que es de fácil acceso a la exploración clínica y la carga corporal exacerba las variantes de desviación axial.
Sin embargo, hay algunos hechos de observación que merecen ser señalados:

La expresión clínica no siempre es correlacional con el aspecto radiográfico.
Circunstancialmente, en la experiencia clínica es posible identificar pacientes con discordancia en ambos sentidos:

1. pacientes muy sintomáticos con pobre expresión imagenológica. Suelen ser cuadros clínicos de historia natural "rápidamente evolutiva".
2. pacientes pausisintomáticos con severa deformidad.

Vale por lo tanto revisar las causas de dolor en la gonartrosis observando especulativamente sobre ciertos aspectos novedosos y/o contradictorios.
Las causas generadoras de dolor en la gonartrosis son diversas, destacando:

• sinoviopatía
• parameniscitis
• entesopatía
• dolor irradiado
• el aumento de presión intraósea

Sinoviopatía
Los fondos de saco se perciben turgentes si la sinovial se expresa con patrón proliferativo. El choque patelar destaca conforme el derrame sinovial.

Parameniscitis
El paciente relata dolor localizado en la interlínea articular. El sector parameniscal está edematizado. La palpación directa del sector parameniscal es altamente sensitiva (89%) y específica (97%) especialmente para lesiones del ME.^16-18
La extrusión meniscal es una condición patológica particular en la cual el menisco se ha desplazado periféricamente , perdiendo el vínculo o congruencia que mantenía originalmente con los márgenes condíleo y tibial.
La palpación de las interlíneas articulares permite detectar claramente la luxación meniscal. El examen es comparativo entre ambas rodillas con el paciente en decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas (posición ginecológica). El examinador se ubica frente a las rodillas y explora digitalmente las regiones parameniscales desplazando sus dedos perpendicularmente a las interlíneas articulares. La palpación de las interlíneas internas es practicada por los pulgares y las interlíneas laterales son exploradas por los índices.
Observaciones: la extrusión meniscal es identificable con precisión en la RM, no así en la RX simple, excepción hecha de casos de calcificación meniscal (Ej.: condrocalcinosis).
El menisco extruído establece una neocongruencia con los osteofitos. Resulta imposible, al nivel actual de conocimiento, establecer si el osteofito arrastró al menisco o el menisco fue promoviendo a la ostefitosis al luxarse progresivamente.

Entesopatía
Usualmente secundaria a desalineación y sobrecarga en el intento de mantener el equilibrio durante la marcha en un contexto de limitación funcional, hipotrofia y búsqueda de posiciones antálgicas.

Dolor irradiado por desbalance sagital del raquis
Un ejemplo característico de este cuadro ocurre cuando la rodilla exhibe deformidad flexa; la cadera adopta en consecuencia una posición anómala "arrastrando" a la pelvis (la cual se comporta realmente como "vértebra pélvica"); la hiperlordosis es secundaria condicionando dolor irradiado.

¿Qué rol juega el pinzamiento?
El pinzamiento es definido por su localización y por su magnitud.
Así, por su localización puede ser :

• Fémoro-tibial medial. La desalineación consecuente es en varo.
• Fémoro-tibial lateral. La desalineación consecuente es en valgo.
• Fémoro-tibial simétrico. Es muy probable que no se aprecie desalineación ya que el pinzamiento es global. No obstante el paciente expresa síntomas mayores y tal modalidad de presentación clínica condiciona un cuadro paradojal y de difícil explicación para el profesional menos entrenado.

En un estudio prospectivo se ha evidenciado que la reducción del espesor de la capa condral correlaciona con el dolor. ¹⁹
Observación: las clasificaciones de Ahlbäck y Kellgren-Lawrence no identifican esta variedad de compromiso ya que han sido descriptas para deformidades angulares unicompartimentales.

• Patelofemoral. El paciente refiere dolor de cara anterior de rodilla, usualmente asociado a crepitus con sensación palpatoria variada según la severidad del compromiso condral .
• rozar dos superficies de terciopelo o dos lijas finas: reblandecimiento condral , vellosidades condrales, grietas delgadas y superficiales.
• grietas profundas y anchas: rozar dos lijas gruesas.
• golpear entre sí dos fragmentos cilíndricos de madera, a modo similar que el instrumento de percusión denominado "toc-toc": exposición de hueso subcondral

Sin embargo, puede ser que el signo predominante no sea el crujido sino la limitación del aparato extensor, al cual frecuente y literalmente se lo halla "anclado" al lecho troclear.
Observación: las clasificaciones de Ahlbäck y Kellgren-Lawrence no contemplan la tipificación del compromiso patelofemoral en la gonartrosis.

El aumento de presión intraósea
La hipercaptación centellográfica correlaciona con la rémora intraósea del radionucleido. Efectivamente el aumento de presión intraósea genera dolor ya que las celdas del hueso esponjoso son naturalmente inexpandibles. Existe asimismo correlación con la imagen de "edema intraóseo" evidenciable en la RM.
Observación: el mayor compromiso patológico correlaciona estrechamente con la mayor hipercaptación del trazador. El hallazgo de un patrón de hipercaptación "en espejo" ("especular" o "en beso") se ha mostrado efectiva como predictor de la evolución de la rodilla contralateral en obesos con gonartrosis sintomática unilateral.^20-22
Es de conocimiento actual la renovación del hueso subcondral (subchondral bone turnover) aplicando marcadores de colágeno en pacientes con gonartrosis ; de esta manera ha sido posible por primera vez aplicando tal técnica establecer la predicción del pinzamiento articular en la gonartrosis a la vez que la formación de osteofitos.²³
Al respecto, es relevante entre las líneas de vanguardia, que se ha demostrado en estudios prospectivos mediante RX simple que los cambios registrados en la textura del hueso trabecular están asociados con el incremento del riesgo de requerimiento de RTR en pacientes con osteoartritis. Tal hallazgo ha sido accesible desarrollando una técnica de análisis óseo la cual ha permitido cuantificar la textura ósea mediante parámetros de textura fractal.²⁴
A pesar de su frecuencia, efectiva y sorprendentemente hay escaso conocimiento sobre la evolución natural de la artrosis; destacan al respecto algunos estudios prospectivos de grupos poblacionales.^25-30
La estadificación del compromiso articular de la rodilla es fundamental para la evaluación objetiva y para establecer protocolos de control de la progresión de la enfermedad; por lo tanto, para identificar también el momento oportuno e indicar con fundamento un determinado tratamiento quirúrgico. Precisamente, son estos últimos algunos de los aspectos más controversiales ya que no hay consenso sobre cuáles son las pautas clínicas y/o de exámenes complementarios en los cuales establecer racionalmente un plan terapéutico para la gonartrosis.
En una experiencia referencial (The Boston Osteoarthritis of the Knee Study), la historia natural de gonartrosis fue estudiada mediante un análisis multivariable; se pudo establecer que la atricción ósea y la pérdida condral fundamentan la mayor variación de las desalineaciones en varo. A su vez, los principales determinantes de la desalineación en valgo son la pérdida condral, la mayor puntuación (score) sobre la expresión de osteofitosis y la meniscopatia degenerativa del menisco lateral.
Por tanto, en base a los datos aportados por The Boston Osteoarthritis of the Knee Study, hay evidencia de que la pérdida condral es el principal determinante de la desalineación en la rodilla con enfermedad articular degenerativa.¹⁰
Avances en la estandarización e interpretación de radiografías de rodilla y cadera han derivado en mediciones precisas de la altura del espacio articular y la progresión del pinzamiento de dicho espacio en artrosis de rodilla.¹² Sin embargo, estudios recientes muestran que la correlación entre la disminución del espacio articular a 24 meses de seguimiento y lesión demostrada del volumen de cartílago, mayor que el error de medición del espacio articular (>0.6 mm), es solo del 13%. Estos hallazgos radiológicos contrastan con la información obtenida por RMN en el mismo periodo de tiempo, donde el 77% de los pacientes tenía una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que el error de precisión del 2%.La falta de correlación entre estos métodos pueden estar relacionada a la gran variabilidad relativa en la medición radiográfica del espacio articular. Por esta razón la evaluación por RMN es razonablemente superior a las mediciones radiográficas.
En estudios que examinaron la relación predictiva de los hallazgos en RMN y el reemplazo articular se pudo demostrar una asociación estadísticamente significativa (p<0.05). Asimismo, al investigar la relación en el cambio cuantitativo del volumen del cartílago articular con el riesgo de RTR se observó que cada 1% de pérdida de cartílago tibial hay un aumento del 20% de riesgo de realizarse un reemplazo articular a los 4 años.^28-29 Scores elevados de defectos condrales se asocian con un riesgo hasta 6 veces mayor de RTR a los 4 años que defectos con scores bajos. En un estudio con muestra acotada se investigó la relación entre edema óseo e indicación de reemplazo de rodilla. Pacientes con lesiones medulares subcondrales (edema óseo) tienen una probabilidad 8,95 veces mayor de progresar a RTR comparados con sujetos sin edema medular.^31-32
Clásicamente al evaluar radiografías en busca de enfermedad degenerativa articular, se busca disminución de la interlinea articular, esclerosis subcondral, geodas subcondrales y osteofitos. Pero muchas veces asistimos a pacientes en los cuales no se conjugan todos los signos contemporáneamente ,o destacan unos y son poco expresivos otros; se describen algunas de dichas formas de presentación :

• osteofitosis marginal mínima, esclerosis subcondral tenue, pinzamiento mayor
• geodas subcondrales de magnitud en zona de "no carga" (inserción tibial de LC) y extrusión meniscal mayor
• edema intraóseo "en espejo" , osteofitosis marginal mínima y severo compromiso condral
• aspecto imagenológico normal del cartílago articular con patrón clínico francamente evolutivo

Ante la ausencia de estos signos en su conjunto surgen algunas dudas:

• ¿En qué medida estamos autorizados a descartar el diagnóstico de artrosis?
• ¿En cuál parámetro basamos la indicación terapéutica?
• ¿Hay elementos de juicio para responder a la pregunta sobre la evolución natural en un caso en particular?

Efectivamente no hay suficiente evidencia sobre el real estado del cartílago articular perteneciente a los compartimientos pausi-sintomáticos o con manifestaciones radiográficas menores.
Por otra parte, resulta llamativo que se comuniquen resultados satisfactorios de largo plazo tanto con osteotomías valguizantes para las cuales clásicamente se ha enfatizado la hipercorrección a la vez que con artroplastias protésicas unicompartimentales para las cuales se considera actualmente contraindicada la hipercorrección y aún la normocorrección axial. Surge pues la duda metódica: ¿por qué una de las causas prevalentes de fracaso es en ambos casos la progresión del compromiso degenerativo en los otros compartimientos?
Habría grados incipientes de compromiso condral en el compartimiento pausi-sintomático desapercibidos por la observación visual, pudiendo por tanto ser tomada involuntariamente una decisión terapéutica errónea al ser fundamentada puramente en el aspecto macroscópico de la capa condral.³³
Destaca una investigación que permitió comprobar dicha hipótesis. Efectivamente, aplicando la escala ICRS (International Cartilage Research Society; Histological Endpoint Committee) a biopsias condrales practicadas a bloques de corte recuperados de una serie de RTR, fue posible comprobar que la inspección visual directa no revela el verdadero status de los sectores condrales de aspecto "conservado" en rodillas con diagnóstico de precisión de gonartrosis.³³
La RMN es una herramienta muy útil a la hora de evaluar el estado de la rodilla. Permite evaluar: forma, estructura y relaciones de las piezas esqueléticas como también las partes blandas y cartílago.
Hay ciertos signos para los cuales la RMN es fundamental:

• extrusión meniscal
• el edema subcondral
• la disminución del espesor del cartílago articular

No hay consenso sobre la fortaleza de dichos signos como predictores de evolutividad lesional.
Las tendencias mundiales actuales son hacia la prevención de la discapacidad contrastando de alguna manera con el retardo de la indicación quirúrgica para la artroplastia protésica total de rodilla en pacientes adultos jóvenes y de edad media. Las consecuencias esperadas de la indicación protésica en el segmento poblacional joven es evidente:

• impacto en la economía sanitaria
• fallas por sobreuso (Ej. deporte de contacto)
  desgaste natural del implante en un contexto de uso normal
• aflojamiento vinculable al deterioro esquelético en mujeres osteopénicas
• revisiones a más temprana edad

Sin embargo, son bien demostrados los beneficios en el corto plazo que genera la cirugía de reemplazo total de rodilla (RTR) atendiendo al alivio del dolor, la restitución de la normoalineación, la mejoría funcional y la ganancia en la calidad de vida.
La demora en la indicación quirúrgica es asimismo generadora de inconvenientes:

• incremento de los gastos farmacológicos
• incremento de los gastos en rehabilitación
• exposición al riesgo de complicaciones gastroenterológicas
• ausencia laboral reiterada, con riesgo de litigio laboral
• depresión por dolor crónico
• insatisfacción por merma en la actividad habitual
• incremento del riesgo de desarrollar un síndrome de dolor crónico regional

Por lo tanto no se justifica prolongar más allá de lo razonable la indicación artroplástica, aún en pacientes activos jóvenes y de edad media. Es precisamente este un escenario de toma de decisión en el cual los predictores adquieren jerarquía.

CONCLUSIÓN

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La Hipótesis fue confirmada.
Se han identificado signos que presentan correlación directa con la evolutividad de la enfermedad degenerativa de la rodilla.
Es justificado incorporar a tales signos en el protocolo de estudio de la gonartrosis en calidad de predictores.
El estudio permitió identificar qué escalas de valoración tradicionales (Ahlbäck y Kellgren-Lawrence) son inadecuadas como predictores en gonartrosis .
El presente estudio es original en el ambiente ortopédico nacional.

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REVISTA ACARO | VOL 3, Nº 3: 146-152 | 2017

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¿Es efectiva la artroplastía total de rodilla en pacientes con enfermedad de Parkinson?

Lisandro Carbó, Juan P. Bonifacio, Carlos Yacuzzi y Matías Costa Paz

Hospital Italiano de Buenos Aires

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RESUMEN
El reemplazo total de rodilla en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) es un desafío ya que presentan disturbios neurológicos y muscoloesqueléticos que podrían afectar la función y los buenos resultados en este grupo de pacientes.
La bibliografía sobre este tema aporta un bajo nivel de evidencia en las pocas publicaciones encontradas. Los reportes mayormente muestran buenos resultados, pero se asocian a un mayor número de complicaciones que en la población general.
El objetivo del presente estudio consiste en analizar retrospectivamente los resultados funcionales y las complicaciones en un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson que fueron sometidos a una artroplastía total de rodilla.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con EP sometidos a una artroplastía de rodilla primaria, independientemente de la causa, con más de un año de seguimiento.
En el período comprendido entre enero 2009 y junio 2013 se operaron de reemplazo total de rodilla 14 pacientes con diagnóstico de gonartrosis presentando como comorbilidad enfermedad de Parkinson. Fueron excluídos del análisis 3 pacientes ya que al momento del corte para la evaluación contaban con menos de un año de seguimiento. De los 11 pacientes finalmente evaluados, 8 eran hombres y 3 mujeres, con una edad promedio de 73 años (rango 65-80) al momento de la última evaluación.
Diez pacientes presentaban una osteoatrosis tri-compartimental, y uno una osteonecrosis de rodilla. De estos, 8 presentaban deseje en varo, 1 en valgo y uno normoeje. Las rodillas fueron 8 derechas y 3 izquierdas. En 7 de los 11 pacientes se presentó contractura en flexión promedio 11° (rango 5-20°).
El compromiso de la enfermedad de Parkinson fue calificado según la Escala Modificada de Hoehn y Yahr antes de la cirugía y en la última evaluación colaborativamente con los neurólogos de cabecera.
La magnitud del dolor fue evaluada según la escala visual analógica (EVA). Se registró el rango de movilidad según medición clínica goniométrica. Los resultados funcionales fueron evaluados con el Knee Society Scoring (KSS), WOMAC y el grado de satisfacción subjetiva del paciente según una escala de Likert con cinco opciones.
El promedio de seguimiento de los pacientes operados fue de 2,5 años (rango 1-4 años).
Según la escala de Hoehn y Yhar (HY) modificada, en el preoperatorio el promedio fue de 1,5 puntos. Se observó una progresión en los grados de la misma a un valor de 2,4 puntos promedio. Solo tres pacientes de la serie no sufrieron progresión en su enfermedad.
En cuanto a la escala de evaluación analógica para el dolor, los valores preoperatorios promedio eran de 8 puntos, y en el postoperatorio se obtuvo un promedio de 4.
El rango de movilidad total mejoró sobre el total de 13° promedio. El promedio de contractura en flexión en el preoperatorio fue de 7°, siendo de 1° en el postoperatorio.
En los resultados del KSS para el dolor el puntaje promedio de rodilla fue de 44 en el preoperatorio y de 78 en el postoperatorio, siendo un resultado bueno. El KSS funcional fue promedio de 38 en el preoperatorio y de 60 en el postoperatorio, siendo un resultado malo.
El WOMAC total promedio fue de 72 puntos en el preoperatorio contra 26 puntos en el postoperatorio (Tabla 4). Tanto el dolor, la rigidez y la función mejoraron luego de la cirugía.
La escala de evaluación subjetiva en los pacientes fue de buena a excelente en todos los pacientes, excepto en uno que fue mala.
Dos pacientes sufrieron un síndrome confusional que resolvió en las primeras 24 horas; uno de estos pacientes además presentó al quinto día una trombosis venosa profunda. Un paciente sufrió una celulitis superficial, resuelta con tratamiento antibiótico. Un paciente sufrió al tercer mes postoperatorio una luxación protésica sin traumatismo evidente. Dos pacientes presentaron una prótesis dolorosa de origen no séptico; en uno de ellos se evidenció una subluxación rotuliana con mejoría clínica parcial al tratamiento conservador; en el otro paciente no se encontró causa.
La progresión de la severidad en la escala HY no fue significativa y no tuvo correlación directa con los scores funcionales y clínicos. El uso de las escalas de evaluación de la severidad de la EP es fundamental para clasificar a estos pacientes, es importante como condición previa a la decisión quirúrgica de los mismos. Grados mayores a 3 en la escala de HY modificada serían una contraindicación para realizar una artroplastía de rodilla debido al gran compromiso de la estabilidad.
En cuanto a las contracturas en flexión, problema frecuente en estos pacientes, y referido en casi todas las publicaciones, nuestros resultados fueron alentadores mejorando en todos, con ningún paciente que supero los 5°.
Es fundamental el manejo farmacológico adecuado en estos pacientes en el postoperatorio con el propósito de lograr una mejor condición postoperatoria en la rehabilitación, evitando los disturbios muscoloesqueléticos tales como rigidez, temblor, alteraciones en la marcha y dolor.
En conclusión, en la serie estudiada se registró un mayor número de complicaciones que la considerada habitual para la población de pacientes de gonartrosis sin enfermedad de Parkinson. El alivio del dolor fue más relevante que la mejoría de las escalas funcionales.

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INTRODUCCIÓN

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La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo, progresivo y crónico; su incidencia aproximada en Argentina es de 31/100.000 en la población general y de 4 millones de personas en el mundo^1. Es sabido que la prevalencia aumenta con la edad siendo alrededor del 1% en mayores de 65 años y del 3.1% entre los 75-84 años.²
Los síntomas clásicos son: temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad con pérdida de los reflejos posturales. Se altera la marcha por lentitud, dificultad en el inicio, desprogramación de la longitud del paso y adelantamiento del eje de gravedad. Esto, junto a la pérdida de las reacciones posturales y el reflejo de enderezamiento, aumenta el riesgo de caídas.^3,4
El avance médico en el conocimiento de la enfermedad, en cuanto a cuidados y mediación ha mejorado el manejo de la misma haciendo que los pacientes tengan expectativas de vida más prolongadas y de mayor calidad, condición que se asocia a mayor incidencia de osteoartrosis en la población.⁵
El reemplazo total de rodilla en estos pacientes es un desafío ya que presentan disturbios neurológicos y muscoloesqueléticos que podrían afectar la función y los buenos resultados en este grupo de pacientes.⁶
La bibliografía no es amplia en este tema y existe un bajo nivel de evidencia en las pocas publicaciones encontradas. Los reportes en general muestran buenos resultados, pero se asocian a un mayor número de complicaciones que en la población en general.⁶ En nuestro medio no existe trabajo que haga referencia a este tema.
El objetivo de nuestro estudio es analizar retrospectivamente los resultados funcionales y las complicaciones en un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson que fueron sometidos a una artroplastía total de rodilla.

MATERIAL Y MÉTODOS

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En el estudio retrospectivo realizado entre enero de 2009 y junio de 2013 en nuestro hospital, se evaluaron 14 pacientes que presentaban EP y que fueron sometidos a una prótesis primaria de rodilla. De este grupo, 3 pacientes fueron excluidos debido que contaban con menos de un año de seguimiento. De los 11 pacientes finalmente evaluados, 8 eran hombres y 3 mujeres, con una edad promedio de 73 años (rango 65-80) al momento de la última evaluación.
Diez pacientes presentaban una osteoatrosis tri-compartimental, y uno una osteonecrosis de rodilla. De estos, 8 presentaban deseje en varo, 1 en valgo y uno normoeje. Las rodillas fueron 8 derechas y 3 izquierdas (Tabla 1). En 7 de los 11 pacientes se presentó una contractura en flexión de un promedio de 11° (rango 5-20°).
Los criterios de inclusión fueron pacientes con EP sometidos a una artroplastía de rodilla primaria, independientemente de la causa, con más de un año de seguimiento.
En todos los casos se realizó anestesia espinal y se utilizó una prótesis cementada estabilizada posterior con el mismo grado de constricción (semiconstreñida).
Los pacientes recibieron igual plan de analgesia en el postoperatorio, no utilizando opioides ni derivados en ningún caso. Se utilizó en todos los casos medidas mecánicas antitromboticas y heparina de bajo peso molecular hasta el alta, luego continuando con anticoagulación vía oral.
Luego del alta hospitalaria los pacientes contaban con un sistema de internación domiciliaria que incluía rehabilitación neuromuscular por el mismo grupo con el cual habían comenzado durante la internación.
Dentro de los datos necesarios para la evaluación de los pacientes se contó con los archivos de rodilla, las fichas con scores funcionales tomados en forma prospectiva durante el seguimiento y la historia clínica de los pacientes revisada por el cirujano integrante del equipo quirúrgico.
Las evaluaciones clínicas y funcionales fueron con datos previos y luego de la cirugía. Los datos postoperatorios descriptos fueron los que correspondieron al último punto de evaluación.
Los pacientes fueron evaluados con la escala visual analógica (EVA) para el dolor (0 sin dolor;10 máximo dolor), y también para el rango de movilidad. Los resultados funcionales fueron evaluados con el Knee Society Scoring⁷ y el Womac.⁸ A su vez se evaluó el grado de satisfacción subjetiva del paciente (mala, moderada, buena, muy buena y excelente).
El grado de afectación de la enfermedad de Parkinson fue medido con la Escala Modificada de Hoehn y Yahr⁹ (Tabla 2) antes de la cirugía y en la última evaluación con la colaboración de los neurólogos tratantes de cada paciente.
Todos los pacientes al momento de la cirugía estaban con medicación para su enfermedad. En todos se realizó una consulta previa y posterior a la cirugía con el neurólogo a cargo de cada paciente.
Se registraron todas las complicaciones, además de describir los tratamientos implementados en cada una de ellas.
Todos los pacientes recibieron rehabilitación neuromuscular, con equipo especializado en rodilla, en forma temprana (dentro de las primeras 24 horas de la cirugía). Los pacientes deambularon con asistencia a las 48 horas del postoperatorio (Tabla 3). La rehabilitación fue similar en todos los pacientes, utilizando protocolo standard pero con foco en detectar y evitar tempranamente las contracturas en flexión.
En los casos con contracturas en flexión en el postoperatorio inmediato, que no respondían la extensión terminal, además del trabajar en forma manual se requirió del uso de férulas a fin de evitar la postura en semiflexión definitiva.

RESULTADOS

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De los 14 pacientes con EP sometidos a una artroplastía primaria de rodilla, 3 pacientes fueron excluidos por contar con menos de un año de seguimiento.
El promedio de seguimiento de los pacientes operados fue de 2,5 años. (rango 1-4 años).
En cuanto a la escala de evaluación analógica para el dolor, los valores preoperatorios promedio eran de 8, y en el postoperatorio se obtuvo un promedio de 4.
El rango de movilidad total mejoró sobre el valor promedio total de 13°. El promedio de contractura en flexión en el preoperatorio fue de 7°, siendo de 1° en el postoperatorio.
En los resultados del KSS para el dolor el puntaje promedio de rodilla fue de 44 en el preoperatorio y de 78 en el postoperatorio, siendo un resultado bueno. El KSS funcional tuvo un valor promedio de 38 en el preoperatorio y de 60 en el postoperatorio, siendo un resultado malo.
El Womac total promedio fue de 72 puntos en el preoperatorio contra 26 puntos en el postoperatorio (Tabla 4). Tanto el dolor, la rigidez y la función mejoraron luego de la cirugía.
La escala de evaluación subjetiva en los pacientes fue de buena a excelente en todos los pacientes, excepto en uno que fue mala.
En cuanto a la escala de Hoehn y Yhar modificada, en el preoperatorio el promedio fue de 1,5 puntos. Se observó una progresión en los grados de la misma a un puntaje de 2,4 promedio. Solo tres pacientes de la serie no sufrieron progresión en su enfermedad. De los restantes, hubo dos pacientes que sufrieron un aumento de dos puntos y uno de tres puntos.
Cuando se compararon las imágenes radiográficas en el postoperatorio inmediato y en la última evaluación, no se encontraron signos de aflojamiento en ningún caso.
En cuanto a las complicaciones (Tabla 5), dos pacientes sufrieron un síndrome confusional que se resolvió en las primeras 24 horas, uno de estos pacientes además se presentó al quinto día con una trombosis venosa profunda que requirió tratamiento médico. Otro de los pacientes sufrió una celulitis superficial que resolvió con el tratamiento antibiótico, no requiriendo tratamiento quirúrgico. Un paciente sufrió al tercer mes postoperatorio una luxación protésica (Figura 1) sin traumatismo evidente. Se realizó una reducción abierta en quirófano satisfactoria en forma urgente. La paciente conservaba sus pulsos distales previos a la reducción y luego de la misma. En forma intraoperatoria bajo intensificador de imágenes se constató la estabilidad varo-valgo la cual no estuvo comprometida. El eje logrado en el postoperatorio fue de 7° en valgo, las brechas intraoperatorias fueron simétricas (tanto en flexión como en extensión) y no hubo problemas de inestabilidad en el plano coronal. Esta misma paciente tiene una prótesis de cadera del miembro contralateral, realizada dos años antes de la artroplastía de rodilla, la cual sufrió también un episodio único de luxación que fue reducido en forma cerrada; sin consecuencias funcionales a futuro ni re-luxación de la misma. Este paciente continuó con gonalgia, a predominio anterior constante, asociado a una subluxación lateral rotuliana evidenciado en las radiografías axiales y en el examen clínico; en el cual se realizó el reemplazo de la rótula asociado a una liberación lateral para mejorar el encarrilamiento rotuliano. La causa de la inestabilidad rotuliana podría deberse a la gran contractura de los aductores, que llevó a un aumento progresivo del ángulo Q (Figura 2). Al año postoperatorio se produjo el aflojamiento del botón protésico patelar el cual fue removido. Dos pacientes presentan una prótesis dolorosa, en el cual en uno de ellos se evidencio una subluxación rotuliana, en el cual se realizó tratamiento conservador con una respuesta parcial al mismo; en el otro paciente no se encontró causa.

DISCUSIÓN

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La EP es relativamente común en la población geriátrica,⁵ lo cual también se asocia una mayor incidencia de osteoartrosis de rodilla. Debido a los severos y progresivos trastornos neuromusculares inherentes a esta patología, la artroplastia de rodilla es tema de controversia dada la falta de predictibilidad en los resultados. Existen limitados datos disponibles en la literatura que reflejen los resultados y complicaciones en el seguimiento en pacientes con EP sometidos a una artroplastía de rodilla. Esto evidencia una falta de consenso en el manejo de este grupo de pacientes a diferencia de lo que ocurre en pacientes que no poseen esta enfermedad.⁶
La naturaleza retrospectiva de este estudio, la ausencia de grupo control, el número de pacientes y el corto tiempo de seguimiento son limitaciones de este trabajo. Es difícil de predecir si con el paso del tiempo y la progresión de la enfermedad aumentará el número de complicaciones y se modificarán los resultados funcionales.
A pesar de ello, una de las fortalezas de nuestro trabajo es contar con datos de evaluación funcional pre y postoperatorios recopilados en forma prospectiva. A su vez, este estudio representa el primero en nuestro medio, obteniendo resultados comparables con otras publicaciones.^{10, 11, 12}
En el primer trabajo publicado se reportaron tres pacientes que presentaron rigidez y contractura en flexión. Dos de ellos sufrieron ruptura del tendón cuadricipital. Todos los pacientes murieron en el plazo de las 6 a 24 semanas después de la cirugía (uno por un carcinoma de mama diseminado, otro por uremia y otro de causa desconocida). Ellos concluyen que no es recomendable este tipo de procedimientos en pacientes con EP. ¹³
Posteriormente Vince realizó un reporte de nueve pacientes que fueron sometidos a 13 artroplastías de rodilla. Los mismos mostraron resultados excelentes y 3 buenos de acuerdo con la escala "Hospital for Special Surgery Knee" en un promedio de seguimiento 4 años. De acuerdo con la escala de HY cinco pacientes se encontraban en el estadio I, dos en el estadio II y dos en el estadio III. Todos estos pacientes presentaban una independencia física. Ellos concluyen que la PTR no es una contraindicación a realizar en pacientes con esta enfermedad. Estos pacientes no tuvieron complicaciones inmediatas.¹¹
En 1996 Duffy y Trousdale publicaron una serie de 24 pacientes, 33 prótesis total de rodilla con un seguimiento de 33 meses. Ellos destacan que a pesar de que el dolor mejora, no logran optimización del estado funcional con las PTR. Dentro de las complicaciones que tuvieron, 5 pacientes presentaron un síndrome confusional, el cual se resolvió favorablemente en todos los casos. Dos pacientes desarrollaron una trombosis venosa profunda, dos infecciones superficiales; un paciente una miositis osificante, una retención urinaria, una necrosis de la herida y una infección respiratoria. Otros dos pacientes presentaron una subluxación patelar medial asintomática vista en las radiografías. Dentro de las reoperaciones, hubo dos fracturas de rótula en las que se realizó una patelectomía. El resultado funcional en uno de los casos fue malo en el seguimiento, y en el otro se realizó una reducción y fijación interna con buenos resultados funcionales.¹⁰
En nuestra serie, como se mencionó anteriormente, hubo un episodio de luxación protésica. En nuestro conocimiento no es una complicación frecuente en estos pacientes. Un reporte de un caso refiere acerca de un paciente con esta enfermedad que sufre una luxación de su artroplastia de rodilla ¹⁴. Creemos que los episodios de luxación en artroplastía son más frecuentes en artroplastía de cadera con cifras que van del 2-37%. Posiblemente sea más frecuente en dicha articulación debido a que las estabilidades intrínsecas son diferentes.^15,16,17,18
La progresión de la severidad en la escala HY no fue significativa y no tuvo correlación directa con los scores funcionales y clínicos. El uso de las escalas de evaluación de la severidad de la EP es fundamental para clasificar a estos pacientes como condición previa a la decisión quirúrgica de los mismos. Macaulay y cols⁶ en una revisión del tema establecen que grados mayores a 3 en la escala de HY modificada serían una contraindicación para realizar una artroplastía de rodilla debido al gran compromiso de la estabilidad.
En cuanto a las contracturas en flexión, problema frecuente en estos pacientes y referido en casi todas las publicaciones, nuestros resultados fueron alentadores mejorando en todos los casos, con ningún paciente que supere los 5°.
Es importante mencionar que nuestra serie contó con consultas neurológicas tempranas (previas a la cirugía y en el postoperatorio durante la internación). En la serie Lonner y cols¹² quienes contemplan y evalúan este parámetro, reportaron que la intervención neurológica preoperatoria o en el día de la cirugía es la llave para buenos resultados clínicos luego de una prótesis total de rodilla. Realizaron un análisis retrospectivo de 34 pacientes, divididos en dos grupos: el primero con consulta neurológica temprana (preoperatorio o en el día de la cirugía) y otro tardía. El primer grupo tuvo menos tiempo de internación hospitalaria que el segundo (2,5 vs. 3,5 días respectivamente). El KSS y la escala de evaluación neurológica UPDRS20 fue mejor también en el primer grupo.
La rehabilitación postoperatoria es un punto crucial para evitar complicaciones tempranas (trombosis venosas profundas, infecciones respiratorias, retiro de sondas, manejo de secreciones) además de lograr rango de movilidad aceptable. En nuestra serie, la rehabilitación fue realizada en forma temprana e inmediata por el mismo equipo de kinesiólogos. En los primeros estudios los autores muestran dificultades en la cirugía y en la rehabilitación.¹³ Estudios posteriores muestran resultados más alentadores y destacan la importancia en el manejo multidisciplinario de esta situación.^10,11,21
Además, es crucial el manejo farmacológico adecuado en estos pacientes durante el postoperatorio para lograr una mejor condición postoperatoria en la rehabilitación, evitando los disturbios muscoloesqueléticos tales como rigidez, temblor, alteraciones en la marcha y dolor.²² Es referido que la enfermedad por si sola puede causar dolor, asociada mayormente a la rigidez del miembro.²³ Este punto es importante en el preoperatorio para no incurrir en errores diagnósticos, y en el postoperatorio estos pacientes deben de estar advertidos de tal situación para no asociarlo al acto quirúrgico en sí mismo y juzgar erróneamente la evolución.²⁴
Es importante la selección adecuada del paciente y contar con un equipo multidisciplinario de trabajo, ya que los resultados dependen del manejo articulado entre diferentes especialidades. A su vez, la información al paciente sobre las reales expectativas en calidad de vida y sus potenciales complicaciones deben estar esclarecidas en la consulta y planificación preoperatoria.
En conclusión, esta serie de pacientes tuvo mayor número de complicaciones; sin embargo los resultados funcionales y clínicos mejoraron en todos los pacientes en forma significativa. Los parámetros de dolor tuvieron mejores resultados que los funcionales.

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REVISTA ACARO | VOL 3, Nº 3: 128-135 | 2017

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Proteína C-reactiva sinovial para la detección intraoperatoria de infección persistente en reimplantes de cadera

Francisco Nally, Martin Buttaro, Agustin Molina Romoli, Fernando Comba, Gerardo Zanotti, Francisco Piccaluga

Centro de Cadera, Instituo de Ortopedia y Traumatología "Carlos E. Ottolenghi"
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

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Correspondencia:
Gerardo Zanotti
gerardo.zanotti@hospitalitaliano.org.ar

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RESUMEN
Definir la persistencia de infección en reimplantes es de vital importancia dada la morbilidad agregada y los costos asociados a complicaciones sépticas postoperatorias. La congelación intraoperatoria es ampliamente utilizada en la actualidad aun siendo discutida su especificidad y sensibilidad.
Este estudio dosó proteína C reactiva ultrasensible en líquido sinovial (PCRS) en 31 pacientes en el momento del reimplante, tomando como positivos valores superiores a 9.5 mg/dl. 16 pacientes fueron de sexo masculino y 15 de sexo femenino con un promedio de edad de 62 años (24 a 81).
El dosaje de PCRS es un método preciso y económico que sumada a la evaluación sérica preoperatoria aumenta la detección de infección persistente.

Tipo de estudio: Diagnóstico
Nivel de evidencia: II
Palabras clave: Infección de Prótesis de Cadera, Infección Periprotésica, Proteína C-reactiva, PCR Sinovial

ABSTRACT
Defining the persistence of infection in reimplantation is vital given the added morbidity and costs associated with postoperative septic complications. Intraoperative freezing is widely used today despite having its specificity and sensitivity discussed.
This study collected samples of C-Reactive Protein in synovial fluid (CRPS) in 31 patients at the time of reimplantation, taking values above 9.5 mg / dl as positive results. Sixteen patients were male and 15 female with an average age of 62 years (24-81).
The dosage of CPRS is an accurate and economical method that combined with preoperative serum assessment increases the detection of persistent infection.

Type of study: Diagnosis
Level of evidence: II
Keywords: Hip Prosthesis Infection, Periprosthetic Infection, C-reactive Protein, Sinovial CRP

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INTRODUCCIÓN

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La detección de infección persistente resulta crucial a la hora de reimplantar una artroplastia total de cadera (ATC) en pacientes con una infección previa. Los signos clásicos de infección como eritema, fiebre o secreción a menudo no están presentes ya que pueden estar enmascarados por el tratamiento antibiótico reciente. Los estudios radiológicos pueden ser no concluyentes para la detección de infección, al igual que los métodos de medicina nuclear.¹ Las pruebas de laboratorio, tales como recuento leucocitario, velocidad de eritrosedimentación globular o determinación de proteína C-reactiva sérica, no son específicas de una ATC infectada,^2,6,19 y existen otras entidades clínicas que pueden producir alteraciones de las mismas^5,9,11 o mantenerse alteradas durante varias semanas luego del primer tiempo quirúrgico. La punción y aspiración articular se asocia a un alto índice de falsos negativos debido a la liberación de antibióticos a partir del espaciador de cemento, por lo que no es un método diagnóstico absolutamente fiable.² Si bien los cortes histológicos por congelación son de gran utilidad en el diagnóstico intraoperatorio de infección en cirugía de revisión, su utilidad en los reimplantes en segundo tiempo ha sido cuestionada por varios autores. Este estudio se asocia a los bajos porcentajes de sensibilidad y especificidad y valores predictivos en comparación con el primer tiempo quirúrgico debido a la cirugía reciente.¹¹
Recientemente ha sido publicada la utilidad de la proteína C-reactiva sinovial (PCRS) en cirugía de revisión de cadera y rodilla en 55 pacientes con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%.¹² Sin embargo, no existen estudios que comparan la utilidad de la PCRS con la anatomía patológica o cultivo en reimplantes.
El objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad de la PCRS intraoperatoria en el diagnóstico de infección persistente en el momento del reimplante protésico en pacientes con diagnóstico de infección previa tratados en 2 tiempos, su comparación con la anatomía patológica y el cultivo diferido. Como objetivo secundario se planteó la utilidad clínica a 2 años de seguimiento de ese método diagnóstico intraoperatorio.
Material y métodos
Entre diciembre de 2011 y diciembre de 2014 se realizó un estudio prospectivo que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de infección periprotésica de cadera de acuerdo a los criterios descriptos por la Musculoskeletal Infection Society¹⁴ que fueron sometidos a cirugía de reimplante protésico en un segundo tiempo tras completar el tratamiento antibiótico endovenoso y local con espaciador de cemento con antibiótico. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital. Fueron excluídos de este estudio aquellos pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas, 4 pacientes con diagnóstico de artritis reumatoidea, 1 con esclerosis múltiple, 1 con enfermedad de Paget y 2 con HIV ya que altos niveles de Proteína C Reactiva sinovial han sido descriptos en la literatura en este tipo de patologías.^4,9 Además se excluyeron 15 casos de revisión en un tiempo y 2 casos tratados con antibióticos inmediatamente hasta la cirugía de revisión.
Se realizó el dosaje de PCRS en 31 pacientes tomando muestras de líquido sinovial que fueron recolectadas bajo condiciones asépticas antes de la apertura capsular con un Avocath 14 por cuatro cirujanos de cadera. Dieciséis pacientes corresponden al sexo masculino y 15 al sexo femenino con un promedio de edad de 62 años (rango: 24-81). El diagnóstico inicial fue artrosis primaria en 14 casos, fractura de cadera en 13 casos, osteonecrosis de la cabeza femoral en 2 casos y displasia del desarrollo en otros dos.
El diagnóstico de infección persistente se basó en las guías de la Musculoskeletal Infection Society (MSIS),¹⁴ considerando 2 cultivos positivos con el mismo organismo o fístula activa como criterios mayores o 3 de los criterios menores: aumento de PCR y eritrosedimentación séricas, aumento de glóbulos blancos en sangre, aumento de PMN en líquido sinovial, resultado anatomopatológico de infección activa o un cultivo aislado.¹⁴
El protocolo de tratamiento en 2 tiempos consistió en el retiro del implante, desbridamiento del tejido desvitalizado y colocación de un espaciador de cemento con gentamicina con el agregado de 2 gramos de vancomicina por dosis de cemento utilizada. El tiempo de utilización del espaciador fue de 24 semanas en promedio (rango: 6-72). En el postoperatorio inmediato los pacientes recibieron antibióticoterapia endovenosa orientada al patógeno hallado en el primer tiempo quirúrgico y una vez determinado el patógeno, se rotó el antibiótico a aquel definido por el antibiograma de los cultivos directos del segundo tiempo quirúrgico durante un promedio de 6 semanas. Los gérmenes aislados en los cultivos iniciales fueron en 7 casos Staphylococcus aureus meticilino resistente, 4 casos de Staphylococcus epidermidis, en 4 casos Enterobacter spp, 2 casos de Escherichia coli, 1 caso de Klebsiella spp, 1 caso de Streptococcus viridans, 6 casos con cultivos postoperatorios negativos y 6 casos con cultivo polimicrobiano. El tratamiento antibiótico endovenoso se definió en cuanto a la sensibilidad del antibiograma y la tolerancia clínica al antibiótico. Luego de las 6 a 10 semanas de antibioticoterapia y con parámetros de laboratorio normales, se programó el reimplante protésico en un segundo tiempo (Tabla 1).

 

La determinación de PCRS sinovial de alta sensibilidad se realizó con instrumentos LX20-Beckman Coulter (Beckman Coulter ®, Brea, CA, USA) por turbidimetría con reactivo PCRH Beckman Coulter (Beckman Coulter ®, Brea, CA, USA). El Reactivo PCRH se basa en una metodología cinética de alta sensibilidad de inmunoensayo con partículas en el infrarrojo próximo. Las partículas recubiertas con anticuerpo anti-PCR se ligan a la PCR de la muestra del paciente, formando agregados insolubles que causan turbidez. La sensibilidad analítica se define como la menor concentración mensurable que se puede distinguir de cero con un grado de confianza del 95%, la cual para la determinación de PCR sérico es 0.02 mg/dL (0.2 mg/L). Se tomó como valor de corte al utilizado en la literatura de 9,5 mg/dl.^{5, 12} El costo de la PCRS tiene un promedio de $285 (19 dólares americanos) y se encuentra disponible en aproximadamente 20 minutos en nuestro hospital.
Al menos dos muestras fueron enviadas para anatomía patológica diferida. Estas muestras fueron obtenidas de la pseudocápsula, del tejido que forma la interfase hueso-cemento y de las áreas más sospechosas de estar infectadas, según criterio del cirujano. De las mismas regiones se tomaron también las muestras para cultivo. Todos los cultivos fueron enviados para análisis bacteriológico, micológico y micobacteriológico. Todas las muestras fueron manipuladas y selladas en el campo operatorio estéril para evitar contaminaciones intraoperatorias.
La evaluación se realizó sobre todo el material extraído y enviado, efectuándose extendidos citológicos coloreados con hematoxilina-floxina y cortes histológicos seriados, de 4 micras de espesor procesados en criostato (Cryostome, Shandon® Pittsburgh) y coloreados con hematoxilina-floxina y azul de toluidina.
El material fue posteriormente fijado en formol al 10% y procesado para su inclusión en parafina en procesador automático (Citadel 2000, Shandon®). Se realizaron cortes histológicos de 6 micras en micrótomo automático (HM 355 Microm®). Los cortes fueron coloreados con hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson y observados con microscopio óptico a gran aumento (400x) y lente de luz polarizada (Axiostar, Zeiss® Munich).
El exámen histológico fue analizado por dos observadores y consistió en determinar la cantidad de células presentes por campo de gran aumento (400x). Las células analizadas fueron neutrófilos, linfocitos, plasmocitos, macrófagos, células gigantes de cuerpo extraño, material acrílico y polietileno.
Para el presente estudio se tomaron en cuenta los neutrófilos. El punto de corte se tomó en 5 polimorfonucleares, considerando a la muestra como positiva para infección con 5 o más polimorfonucleares por campo de gran aumento. De 0 a 4 polimorfonucleares se consideró a la muestra como negativa.
El análisis bacteriológico fue realizado por el servicio de bacteriología de nuestro hospital. Por lo menos dos muestras fueron remitidas. Las muestras para aerobios y anaerobios fueron colocadas en agar-chocolate y agar-sangre y distintos medios de enriquecimiento. Las muestras para aerobios fueron incubadas por 48 horas y las muestras para anaerobios durante 5 días. Los cultivos definitivos fueron reportados negativos si no mostraban crecimiento bacteriano al cabo de 2 semanas para examinaciones bacteriológicas, 4 semanas para examinaciones micológicas, y 8 semanas para examinaciones micobacteriológicas. Los cultivos fueron reportados como positivos si al menos una colonia crecía. Se definió como sobreinfección el hallazgo de un nuevo germen agregado durante el tratamiento del primer germen aislado, donde se considera que la primera infección predispuso a la sobreinfección . Se consideró como reinfección la falla en el tratamiento del germen inicialmente aislado.
Se realizó un estudio comparativo de PCRS vs. Cultivo y PCRS vs. anatomía patológica. El análisis estadístico expresó la sensibilidad como aquellos casos con PCRS alta e infección, especificidad como aquellos casos con PCRS baja sin infección, valor predictivo positivo (VPP) como la proporción de pacientes con PCRS elevada e infección y el valor predictivo negativo (VPN) como la proporción de casos sin infección y valores de PCRS bajos. Se expresó la habilidad del método con el área bajo la curva (ROC) con sus intervalos de confianza del 95%. El likelihood positivo y negativo se definen como la razón entre la probabilidad de tener determinado resultado del test en la población con infección protésica persistente versus tener el mismo resultado en la población sin infección protésica persistente. Un cociente de probabilidad de mayor que 1 indica el resultado de la prueba está asociado con la enfermedad. Un cociente de probabilidad de menos de 1 indica que el resultado está asociado con la ausencia de la enfermedad. También se evaluó la sensibilidad y especificidad de la anatomía patológica y de la PCRS tomando como parámetro la infección clínica al seguimiento. Se realizó un análisis estadístico multivariable con el programa SPSS versión 19.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA). Los resultados obtenidos fueron analizados con la prueba de "T" test y de Chi-cuadrado de Pearson's, según el tipo de variable, considerando estadísticamente significativo una p ≤ 0.05.

RESULTADOS

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De los 31 pacientes evaluados y seguidos por un promedio de 33 meses (rango: 19 a 48 meses), 8 pacientes evidenciaron un nuevo cuadro infeccioso en su cadera reimplantada. En 6 casos ocurrió una sobreinfección (4 casos de Proteus spp., uno de Pseudomona spp. y uno de Enterobacter spp.) y en 2 casos reinfección (Staphylococcus coagulasa negativo y Acinetobacter spp.). De los 8 pacientes infectados en el seguimiento, en 6 casos la PCRS fue mayor a 9,5 mg/dl. Sólo 2 de ellos evidenciaron resultados de anatomía patológica compatible con infección aguda y sólo 2 pacientes presentaron cultivos intraoperatorios positivos. Entre los 6 casos con cultivos negativos y anatomía patológica negativa que resultaron infectados, la PCRS intraoperatoria fue mayor a 9,5 mg/dl en 2 casos y menor en los otros 4 casos. Esto condiciona el valor de corte de la PCRS que en algunos trabajos diferencian para infecciones agudas y crónicas, siendo más bajos para las infecciones crónicas (2,5 mg/dl).¹⁴ Solo en 2 casos la PCRS fue mayor a 9,5 mg/dl con cultivo y anatomía patológica negativa y al seguimiento no presentaron infección.
Al considerar al cultivo como estándar de referencia, la sensibilidad del PCRS fue de 66% (IC 95% 0-100), la especificidad de 77% (IC 95% 57-100), el VPP de 25% (IC 95% 0-74) y el VPN de 95% (IC 95% 81-100). El LRP (positive likelihood ratio) fue de 2,88 (IC95% 0,99- 8,37) y el LRN (negative likelihood ratio) fue de 0,43 (IC95% 0,08- 2,17).
Al considerar a la anatomía patológica como estándar de referencia, la sensibilidad del PCRS fue de 80% (IC 95% 25-100), la especificidad fue de 83% (IC 95% 64-100), el VPP fue de 50% (IC 95% 81-100) y el VPN de 95% (IC 95% 81-100). El LRP fue de 4,8 (IC95% 2,05-12,99) y el LRN fue de 0,24 (IC95% 0,04- 1,37) (figuras 1 y 2).

Figura 1: Valores categóricos de PCR sinovial comparado con cultivos y anatomía patológica. Área bajo la curva para PCR vs. cultivo a la izquierda y PCRS vs. anatomía patológica a la derecha. Al separarse de la línea oblicua ascendente, aumenta la sensibilidad del método y el área bajo la curva.

Figura 2: Área bajo la curva para PCR vs. cultivo y anatomía patológica. Gráficos que toman valores categóricos de PCRS mayor a 9,5 mg/dl y su correlación a la izquierda con los cultivos diferidos y a la derecha con la anatomía patológica. En un caso fue positivo el cultivo con PCRS menor a 9,5 mg/dl.

Al considerar la infección clínica al seguimiento, la sensibilidad de la anatomía patológica fue de 25% (IC 95% 0-68) y la especificidad de 87% (IC 95% 68-100) con un VPP de 40% (IC 95% 0-100) y un VPN de 76% (IC 95% 57-100). La sensibilidad de la PCRS fue de 75% (IC 95% 32-100), la especificidad de 74% (IC 95% 52-100) el VPP fue de 50% (IC 95% 14-95) y el VPN fue de 89% (IC 95% 14-95), estos valores se comparan con los obtenidos en la literatura para la anatomía patológica y resultan más alentadores para el diagnóstico de infección persistente para la PCRS.
El poder de la muestra fue del 30% pero dado a que se incluyeron todos los pacientes tratados durante dicho periodo, a pesar de un poder bajo, consideramos que tiene mucho valor en nuestro medio.

DISCUSIÓN

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La incidencia de infección persistente o sobreinfección oscila en un 30% post revisión de un aflojamiento séptico.^{20, 23} Los marcadores inflamatorios utilizados habitualmente como ESD sérica, PCR sérica, recuento de glóbulos blancos siguen siendo de gran utilidad en el control post retiro de implante, pero no aseguran la ausencia de infección.^{24, 25} Della Valle y col. compararon la congelación intraoperatoria vs. la anatomía patológica definitiva, donde las muestras fueron tomadas en el momento del retiro del implante. La sensibilidad fue del 25% y la especificidad del 98%, lo que interpreta a la congelación como un estudio con pobre aporte en la pesquisa de infección remanente al momento del reimplante.¹¹ Omar y col. reafirmaron la utilidad de la PCRS diferenciando de infección aguda y crónica donde el valor de corte para las infecciones crónicas fue de 2,5 mg/dl, obteniendo así en un estudio de 89 pacientes una sensibilidad de 95,5% y una especificidad de 93,3% utilizando como estándar de referencia PCR, eritrosedimentación, recuento de glóbulos blancos y PMN séricos y no el cultivo y anatomía patológica como nuestro estudio.¹⁴ Por otro lado el trabajo de Parvizi, que no diferencia infecciones agudas o crónicas toma un valor de corte de 9,5 mg/dl con una sensibilidad de 85% y una especificidad del 95%.^12,19
Este estudio tiene como principal limitación el número de casos aunque no encontramos estudios que comparen PCRS con anatomía patológica y cultivo en el momento del reimplante. El resultado de la anatomía patológica puede variar dependiendo de la correcta toma de muestra del cirujano en la zona de mayor sospecha de infección y la adecuada evaluación por el anatomopatólogo al estudiar las piezas entregadas. Por otro lado, es sabido que el cultivo tiene un valor predictivo positivo bajo y puede tener falsos negativos.³ El dosaje de proteína C sinovial es imperfecto, puede aumentar en respuesta a varias enfermedades con reacciones inflamatorias agudas, y puede ser inutilizable en las articulaciones "secas". Sin embargo, todos los casos en estas series presentan líquido sinovial para dosaje de proteína C reactiva sinovial.
El meta-ánalisis de Tsaras y colaboradores donde quince estudios que utilizan un umbral de cinco leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo para definir infección en una sección congelada como positivo, tenían un odds ratio diagnóstico de 52,6 (IC del 95%, 23,7 a 116,2), y seis estudios donde el umbral diagnóstico fue de diez PMN por campo tuvo un odds ratio diagnóstico de 69,8 (IC del 95%, 33,6 a 145,0). Concluyeron que los cortes congelados intraoperatorios de tejidos periprotésicos eran útiles en la predicción de un diagnóstico de infección articular periprotésica cuando el cultivo era positivo pero tuvo precisión moderada para descartar este diagnóstico en ausencia de cultivo positivo.¹⁰ Della Valle y colaboradores estudiaron 64 reimplantes obteniendo una sensibilidad de 25%, una especificidad de 98%, un valor predictivo positivo de 95% y un valor predictivo negativo de 95%. Concluyeron que un resultado negativo en el análisis intraoperatorio de cortes congelados tiene un alto valor predictivo con respecto a descartar la presencia de infección; sin embargo, la sensibilidad de la prueba para la detección de infección persistente es pobre.¹¹
Realizamos nuestro estudio utilizando los mismos equipos que se utilizan para valorar la PCR sérica, lo cual es un exámen de laboratorio rápido (aproximadamente 20 minutos) y económico. Se han realizado otros estudios sobre los valores de la PCR sinovial pero focalizados a distinguir la artritis inflamatoria de la artritis no inflamatoria en la rodilla.⁴ Zamani y col. analizaron los valores de PCR sinovial buscando diferencias entre artritis inflamatorias (artritis reumatoidea, lupus, etc.) y artritis sépticas, no observando diferencias estadísticas significativas.⁸ Consideramos como fortaleza que las muestras fueron tomadas en su totalidad en el segundo tiempo quirúrgico, inmediatamente antes del reimplante a diferencia de otras publicaciones donde se recolectaron muestras de distintas etapas del tratamiento o a través de punciones articulares antes del retiro del implante.^{14, 15}
El dosaje de interleukina-6 ha sido también propuesto por otros autores como potencial marcador de infección periprotésica. Sin embargo, no está actualmente disponible en nuestro medio para realizar estudios individuales, y su costo es alto.^{2, 16, 19} Estudios recientes como el de Hoell y colaboradores definieron el valor de IL-6 sérico mayor o igual a 13 pg/ml como indicador de infección con un VPP de 91% y un VPN de 92% para una IL-6 menor o igual a 8 pg/ml.⁴
Existen recientes publicaciones donde se valoró la alfa-defensina junto con PCRS intraoperatoria aumentando la especificidad y sensibilidad de la infección intraoperatoria. La alfa-defensina es un péptido que cumple funciones de apoyo a la respuesta inmune innata del huésped a patógenos invasivos a partir de neutrófilos, interactuando con la membrana celular del patógeno, provocando la despolarización y la rápida muerte del mismo. Sin embargo, aún no contamos con estos reactivos en nuestro medio.^{20, 22, 25}
Shukla y colaboradores evaluaron 87 casos de revisión en 2 tiempos y promueven la utilización de recuento de glóbulos blancos de líquido articular con un valor de corte de 3528 con una sensibilidad de 78% y una especificidad de 96% con un área bajo la curva de 0,9.25 Con ese valor de corte, el VPP fue de 0.7 y el VPN de 0.3, siendo este último estadísticamente bajo. Nuestro estudio arrojó mejor sensibilidad pero menor especificidad, permitiéndonos tratar sin reimplante a aquellos pacientes con resultados mayores de 9.5mg/dl. (Tabla 2)

CONCLUSIÓN

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El dosaje de PCR sinovial es un método simple, eficaz y accesible para el diagnóstico de infección periprotésica persistente. Su alto VPN nos permite contar con una nueva herramienta que sumada a la evaluación sérica preoperatoria aumenta la posibilidad de detectar de manera intraoperatoria una infección en pacientes con infección previa tratados en 2 tiempos.

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