Megaprótesis
Antecedentes Históricos y una Visión Actual sobre su Vinculación con la Infección Periprotésica

El desarrollo de la modernos sistemas endoprotésicos reconstructivos modulares (megaprótesis) ha mejorado o al menos simplificado la reconstrucción articular en la cirugía conservadora de los miembros.¹
Se atribuye a Themistocles Gluck (1853–1942) la primera implantación de una megaprótesis: era mayo de 1890, la paciente tenía 17 años de edad, el mecanismo del implante era a bisagra y estaba manufacturada con marfil. Se han preservado documentos clínicos de una serie de pacientes con tuberculosis articular operados con implantes similares; la causa de la falla fue en todos los casos por infección.^2-6
¡Qué notable!: a fin del S. XIX Glück procuraba salvataje articular y ante la evidencia del fracaso temprano por infección definía la contraindicación del implante en casos sépticos.
Ya avanzado el S. XX las megaprótesis hallaron un nicho selecto de indicación en pacientes con patología oncológica. El capítulo de la cirugía ortopédica reconstructiva especializado en la preservación del sector esquelético comprometido desplazaba a la hasta entonces clásica indicación terapéutica , la amputación, como indicación primaria. Los referentes de la ortopedia oncológica definían beneficios que fundamentaban al procedimiento:⁷

• Factibilidad de reconstrucción de área extensa
• Alivio del dolor
• Independencia funcional
• Fijación estable inmediata
• Capacidad ambulatoria

Dicha experiencia alentadora originalmente proveniente de un escenario clínico oncológico consolidó en el último cuarto del S. XX un concepto asimismo medular: es razonable considerar la indicación de una megaprótesis en casos de condiciones clínicas no amigables para la osteosíntesis y/o la consolidación ósea.

• El defecto óseo es un factor fundamental para indicar una megaprótesis
• El defecto óseo no es el único factor para indicar una megaprótesis

Reconstrucción biológica – megaimplante
Dos recursos no necesariamente controversiales

Reconstrucción biológica
Escenario favorable

• No infección
• No radioterapia
• Expectativa mayor
• Nivel funcional activo

Reconstrucción biológica
Escenario desfavorable

• Infección
• Radioterapia
• Expectativa reducida
• Nivel funcional pobre

Una nueva visión
Las megaprótesis implican de por sí una magnitud mayor del implante en dos aspectos:

- Dimensión de la prótesis
segmento protésico (implante básico y suplementos) que reemplaza al segmento esquelético resecado

- Volumen del material extraño
invasión del canal medular
Actualmente es materia de análisis la relación existente entre “megaprótesis e infección periprotésica”. ^{8, 9}

El Consenso de Philadelphia ha aportado conocimiento sobre el particular:¹⁰

• La incidencia de infección es mayor utilizando megaprótesis
  Consenso fuerte acuerdo 85%
• No hay diferencia en la incidencia de infección en el sitio quirúrgico comparando la reconstrucción con aloinjerto vs los aumentos metálicos
  Consenso fuerte acuerdo 80%

El Consenso de Philadelphia ha definido asimismo explícitamente que “No hay ningún estudio en la literatura ortopédica que ha evaluado este tema en particular” . Se asume que la relación de las megaprótesis con la infección periprotésica no es causal sino contextual en un escenario multifactorial en el cual destacan algunas variables:

Condiciones clínicas

• Edad
• Comorbilidad
• Status de inmunocompromiso

Factores propios del procedimiento

• Disección extensa
• Condición de las partes blandas
• Hemorragia / transfusión

En las próximas Editoriales procuraré rendir homenaje a la escuela argentina emblemática de la cirugía reconstructiva de conservación articular y expondré una visión personal sobre la clasificación de los implantes adecuada a la variedad disponible actualmente.

Carlos María Autorino

BIBLIOGRAFÍA

1. Anagnostakos K, Kohn D. Megaprostheses of the knee joint. Orthopäde (2010) Oct; 39(10): 949-59.
2. Gluck T. Referat über die durch das moderne chirurgische Experiment gewonnenen positiven Resultate, betreffend die Naht und den Ersatz von Defecten höherer Gewebe, sowie über die Verwethung resorbirbarer und lebendiger Tampons in der Chirurgie. Arch klin chir. 1891;41:187–239.
3. Buchman J. Total femur and knee joint replacement with a vitallium endoprosthesis. Bull Hosp Joint Dis. 1965;26:21-34.
4. Zipple J, Meyer-Ralfs M. Themistocles Gluck (1853-1942), pioneer in endoprosthetics. Z Orthop Ihre Grenzgeb.1975 Feb;113(1):134-9
5. N J Eynon-Lewis, D Ferry, M F Pearse. Themistocles Gluck: an unrecognised genius. BMJ(1992) 305:1534-6
6. Richard A. Brand, Michael A. Mont and M. M. Manring. Biographical Sketch: Themistocles Gluck (1853–1942) Clin Orthop Relat Res. 2011 Jun; 469(6): 1525–1527.
7. Sim FH, Frassica FJ, Chao EY. Orthopaedic management using new devices and prostheses. Clin Orthop Relat Res. (1995)312:160-72.
8. Hardes J, Gebert C, Schwappach A, et al. Characteristics and outcome of infections associated with tumor endoprostheses. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(5):289-296.
9. Pilge H, Gradl G, von Eisenhart-Rothe R, Gollwitzer H. Incidence and outcome after infection of megaprostheses. Hip Int. 2012;22 Suppl 8:S83-90.
10. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection (2013). Chairmen: Thorsten Gehrke & Javad Parvizi. 364 p. https://www.efort.org/wp-content/uploads/2013/10/Philadelphia_Consensus.