Correspondencia:
Gerardo Zanotti
gerardo.zanotti@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este trabajo es evaluar clínica y radiológicamente la sobrevida a corto y mediano plazo de los tallos modulares de fijación distal para el tratamiento de fracturas periprotésicas B3 de Vancouver en un grupo de pacientes tomando como punto final del seguimiento la revisión del mismo.
Material y Métodos: Entre noviembre de 2005 y junio de 2009 se evaluó, en forma retrospectiva, una serie consecutiva de 18 pacientes con diagnóstico de fractura periprotésica de cadera Vancouver B3, tratados con tallos modulares de fijación distal. Doce pacientes fueron mujeres y 6 hombres, con un promedio de edad de 82 años (69-91 años). Se excluyeron dos pacientes, uno por pérdida de seguimiento y otro por muerte a las 6 semanas postoperatorias. Se tomó como punto final de seguimiento la revisión del componente femoral por cualquier causa. Se evaluó la presencia de subsidencias, consolidación de la fractura, el capital óseo femoral y la generación de hueso. Utilizamos la escala de Merle-D´abuigne-Postel pre y posoperatoria para objetivar los resultados funcionales. Se evaluaron complicaciones asociadas.
Resultados: Ningún paciente de la serie requirió revisión por aflojamiento del componente femoral. Un paciente presentó a los 49 meses postoperatorios la ruptura del tallo (6%), y otro paciente (6%) debió ser sometido a revisión del componente acetabular por presentar 4 episodios de luxación protésica. Si tomamos como punto final de seguimiento la revisión del componente femoral, el 94% de los pacientes se encontraba libre de complicaciones a los 49 meses de seguimiento promedio. Se objetivoobjetivó consolidación de la fractura periprotésica en 13 pacientes. De la serie 14 pacientes incrementaron o mantuvieron el capital óseo femoral. La escala funcional de Merle-D´abuigne-Postel promedio fue de 15 puntos (rango 14-17). No se objetivanobjetivaron complicaciones como trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo de pulmón en la serie. Un paciente de la serie presentópresento una infección aguda tratada con limpieza quirúrgica y antibiótico terapia.
Conclusión: Los tallos modulares de fijación distal constituyen una opción válida para el tratamiento de las fracturas peripotésicas Vancouver B3 ya que permitenpermitan restituir la anatomía de la cadera, lograr la consolidación del trazo fracturariofracturarío en la mayoría de los casos, generar hueso, lograr una rápida movilización y rehabilitación del paciente obteniendo buenos resultados en la escala funcional. Se recomienda utilizar injerto óseo estructural y/o diseños protésicos reforzados para evitar rupturas del tallo, en aquellos pacientes que presenten defectos óseos femorales severos del tercio proximal.

Palabras clave: Atroplastia Total de Cadera; Fractura pPeriprtoesica;, t Tallos de fFijación dDistal,; cCompilaciones

ABSTRACT
Aim: We aimed to evaluate the short- and mid-term clinical and radiological outcome of Vancouver type B3 periprosthetic femoral fractures treated with uncemented, modular, distally-fixed stems.
Methods: Between November 2005 and June 2009 we retrospectively evaluated a consecutive series of 18 cases (12 women, 6 men) with type B3 periprosthetic femoral fracture. Mean age was 82 years old (range, 69-91). We excluded 1 case that was lost to follow-up and 1 due to death eventuality at 6 weeks postoperatively. In order to evaluate stem survival, we considered any femoral revision as an endpoint. We evaluated the presence of subsidence, fracture healing and femoral bone stock. Clinical outcome was assessed with Merle-D´abuigne-Postel score. We also computed postoperative complications.
Results: We found no revision surgeries performed because of femoral loosening. Radiological healing was evidenced on 13 cases whereas femoral bone stock was preserved on 14 cases at final follow-up. One patient presented with a stem fracture at 49 months and another one underwent acetabular revision due to recurrent instability. Overall femoral stem survival was 94% at mean of 49 months. Mean postoperative Merle-D´abuigne-Postel score was 15 points (range, 14-17). One patient had an acute deep infection treated with irrigation, debridement and antibiotics.
Conclusion: Distally-fixed, modular stems constitute a valid alternative for the treatment of type B3 periprosthetic femoral fractures since they cane restore biomechanics and promote fracture healing, enabling a quick postoperative rehabilitation protocol. We recommend using structural bone allografts to avoid stem fracture in extreme cases with severe proximal femoral bone deficiency.

Key Word: Total Hip Replacement; Periprosthetic Fracture; Cementless Modular Revision Stem; Complication

INTRODUCCIÓN

La Artroplastias Totales de Cadera (ATCs) sigue en constante aumento en el mundo entero.  Esto hace que el número de revisiones también aumente, y dentro de estas, la fractura periprotésica tiene una incidencia que va del 9,3% al 14,7%. ¹ La clasificación de fracturas periprotésicas para cadera de Vancouver permite estadificar estas lesiones evaluando la localización, la estabilidad del implante y el  capital óseo.² La evaluación de estos parámetros permite tomar decisiones sobre  el tratamiento, definir tipo de implantes y tipo de cirugía. Las fracturas Vancouver tipo B son aquellas que comprometen el hueso alrededor o justo por debajo de donde se fija el componente femoral, dentro de este tipo las B1 tienen buen capital óseo y componente femoral fijo, las B2 tienen buen capital óseo pero con el componente femoral inestable y las B3 presentan mal capital óseo (severa conminución, osteólisis u osteopenia) y el componente femoral flojo.²
Los tallos modulares de fijación distal comenzaron a usarse en los años 80´s y fueron descriptos originalmente por Wagner.^3-4 Su diseño aflautado le da estabilidad axial y sus espiras le otorgan estabilidad rotacional en el istmo femoral o por debajo del defecto óseo. La evolución de este tipo de tallos le agregó la característica de modularidad, aumentando su versatilidad para el tratamiento de aflojamientos protésicos o fracturas periprotésicas.^5-6 Los resultados en la bibliografía a corto plazo hablan de una sobrevida superior al  87% con muy buenos resultados en las escalas funcionales para el tratamiento de fracturas periprotésicas.⁷
Existen técnicas quirúrgicas, como la reconstrucción con la utilización de mallas metálicas e injertos óseos impactados y estructurales, que son una opción válida para el tratamiento de esta patología y que buscan restituir el capital óseo femoral.⁸ Sin embargo, estas técnicas conllevan varios problemas, ya que es técnicamente demandante, requieren de mayor tiempo quirúrgico, mayor pérdida de sangre en el contexto de pacientes añosos y es necesario contar con banco de huesos.
Berry⁹ describe una serie de 8 pacientes con diagnóstico de fractura periprotésica B3 tratadas con tallos modulares de fijación distal no cementado   con 100% de sobrevida, consolidación del trazo fracturario y generación de hueso  a 1 año y medio de seguimiento.  Sin embargo, esta serie de tiene como contras que es un grupo pequeño de pacientes con un seguimiento menor a 1,5 años promedio.
El objetivo de este trabajo es: 1) la evaluación de los resultados de las escala funcionales, 2) la evaluación radiográfica de este grupo de pacientes, y 3) evaluar la sobrevida a corto y mediano plazo de los tallos modulares de fijación distal para el tratamiento de fracturas periprotésicas B3 tomando con punto final la revisión del tallo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre noviembre de 2005 y junio de 2009, se evaluó en forma retrospectiva una serie consecutiva de 18 pacientes con diagnóstico de fractura periprotésica de cadera Vancouver B3. Doce pacientes fueron mujeres y 6 hombres, con un promedio de edad de 82 años (69-91 años). A todos los pacientes se les realizó una cirugía de revisión protésica utilizando el mismo tallo de fijación distal modular no cementada MP (Waldemar Link, Hamburgo, Alemania) (fig. 1). El seguimiento promedio fue de 49 meses (25-74 meses). Al último plazo de seguimiento se consideró como punto final para el análisis de la sobrevida del implante la revisión del componente femoral por cualquier causa. En 10 pacientes se realizó adicionalmente una revisión del componente acetabular por presentar aflojamiento del mismo. Se excluyeron aquellos pacientes tratados con otro sistema protésico y/o técnica quirúrgica, aquellos que murieron antes de los dos años de seguimiento o que se perdieron del seguimiento. Dos pacientes fueron excluidos activamente de la serie, uno murió a las 6 semanas postoperatorias por causas cardiológicas y el otro se perdió del seguimiento.

Figura 1: donde se puede observar el componente femoral a través del trazo fracturarío.

Los datos demográficos así como la información sobre la evolución funcional de la serie fueron obtenidos de la base de datos de la historia clínica electrónica de nuestra institución, de recolección prospectiva.
De los 16 pacientes restantes, 6 murieron por causas no relacionadas con la cirugía entre los 25 y 48 meses de seguimiento, con muy buenos resultados en la escala funcional, sin complicaciones y sin signos radiográficos de fracaso por lo que fueron incluidos en el análisis.
En todos los casos la fractura periprotésica ocurrió después de una artroplastia primaria, 15 pacientes tenían ATC híbrida y en un caso tenía ATC cementada.
La elección de un implante de fijación distal modular no cementado se realizó en pacientes donde en la planificación preoperatoria se aseguraba más de 6 cm de fijación del tallo en la diáfisis femoral.
Se utilizó en 14 pacientes el abordaje posterolateral ampliándose a distal siguiendo el eje del fémur para tener mejor exposición del sitio quirúrgico. En los 4 pacientes restantes se utilizó en abordaje a través de la fractura descripto por Berry y col.⁹ El retiro del cemento se realizó a través del trazo fracturario como si fuera una osteotomía ampliada en ambos abordajes. Para la preparación del fémur se colocó un alambre profiláctico para evitar fracturas en la diáfisis durante la implantación con técnica de “press fit” del vástago distal y se utilizaron fresas manuales hasta obtener una buena estabilidad rotacional y axial. Una vez colocado el componente distal del tallo en todos los casos se sintetizó la fractura con lazadas de alambre y se realizó el fresado proximal (fig. 2). La estabilidad protésica, largo y lateralización se evaluaron con el componente proximal de prueba.

Figura 2 : Se puede ver los trazo de fractura una vez retirado el componente femoral y los restos de cemento.

No se utilizó injerto óseo a nivel femoral en ninguno de los casos.
Los pacientes se mantuvieron sin carga hasta los 45 días postoperatorios, luego se indicó carga total progresiva hasta los 90 días. Si bien la fijación primaria fue aceptable, se protegió la síntesis del trazo fracturario.
El estudio radiográfico se realizó a los 15, 45, 90 días y luego una vez por año con radiografías de ambas caderas frente y fémur que incluyó el tallo completo. Los 16 pacientes de la serie tenían radiografías pre y postoperatorias completas. Se evaluó la presencia de subsidencias, consolidación de la fractura y generación de hueso. La evaluación del capital óseo femoral y la generación de hueso se realizó con la clasificación de Bhön y Bischel.⁹ La consolidación de la fractura fue evaluada constatando la presencia de puentes óseos en 3 de las cuatro corticales femorales.¹⁰
Utilizamos la escala de Merle-D´abuigne-Postel pre y posoperatoria para objetivar los resultados funcionales.¹¹ Se analizaron las complicaciones y necesidad de reoperación.
El análisis estadístico fue efectuado mediante el programa STATVIEW®. La estadística demográfica descriptiva se valoró como porcentajes, promedio y rango o desvío standard.

RESULTADOS

Ningún paciente de la serie requirió revisión por aflojamiento del componente femoral. Solo dos pacientes de la serie debieron ser sometidos a cirugía de revisión. Un paciente por presentar 4 episodios de luxación por lo que se realizó el cambio de inserto acetabular y la colocación de un componente constreñido. El segundo paciente presentó a los 49 meses de evolución la ruptura del tallo (Figura 2). Si tomamos como punto final de seguimiento la revisión del componente femoral, el 94% de los pacientes se encontraba libre de complicaciones a los 49 meses de seguimiento promedio. Se constató infección aguda en un paciente que fue tratada con limpieza quirúrgica y antibiótico terapia. Este paciente de 88 años de edad falleció a las 6 semanas por neutropenia, neumonía y deterioro de su estado general por lo que fue excluido de la serie.
Se objetivo consolidación de la fractura periprotésica en 13 pacientes. En 3 pacientes no se pudo evaluar la consolidación completa. Dos de ellos no presentaron alteración de la escala funcional, ni dolor a los 30 y 74 meses de seguimiento respectivamente. El tercer paciente sufrió la ruptura del componente femoral a los 49 meses postoperatorios.
Tres pacientes presentaron hundimiento del tallo. El hundimiento promedio fue de 5 mm (2-8 mm) sin consecuencias clínicas al final del seguimiento. Es importante aclarar que estos tres pacientes no son los mismos que no presentaron consolidación de la fractura.
El stock óseo femoral se evaluó según la clasificación de Bhön y Bischel¹⁰ (Tabla 1).
No se objetivan otras complicaciones como trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo de pulmón en la serie.

Tabla 1: Evaluación del stock óseo femoral. Resultados 

DISCUSIÓN

Existen múltiples opciones protésicas para el tratamiento de las fracturas periprotésicas Vancouver B3, como la reconstrucción con la utilización de mallas metálicas e injertos óseos impactados y estructurales que son una opción válida para el tratamiento de esta patología y que buscan restituir el capital óseo femoral. Estas técnicas conllevan varios problemas, ya que son técnicamente demandantes, requieren mayor tiempo quirúrgico, implican mayor pérdida de sangre en el contexto de pacientes añosos y es necesario contar con banco de huesos. Si bien existen reportes de series con buenos resultados⁸ y otros trabajos hablan de la incorporación de los injertos óseos mostrando crecimiento de trabéculas óseas dentro del mismo,¹² la trasmisión de fuerzas en esta técnica puede llevar al fracaso de la reconstrucción. La utilización de tallos largos cementados a través de la fractura puede mantener los fragmentos óseos separados y evitar o retrasar la consolidación de la fractura.^13,14
Cuando se utilizan sistemas protésicos de fijación distal modular, la osteosíntesis con alambres de los trazos de fractura ayuda a la consolidación y posterior generación de hueso, lo que sería beneficioso para evitar el fracaso de este sistema. Otro punto importante para evitar el fracaso es el correcto fresado de la diáfisis femoral para lograr la mejor estabilidad rotacional y axial del tallo, favoreciendo la consolidación del trazo de fractura. Es fundamental extraer la totalidad del cemento, tejido cicatrizal y tejido fibroso para lograr restaurar el capital óseo y/o generar nuevo hueso.⁹
Berry y col.⁹ muestra un buen manejo del hueso y partes blandas logrando un 100% de consolidación en su serie de 8 pacientes. En nuestra serie objetivo la consolidación completa del trazo fracturario en 13 pacientes. En tres casos no se pudo objetivar la consolidación en todas las caras del fémur. De estos tres casos solo uno fracasó presentando la ruptura del tallo a los 49 meses postoperatorios, los otros dos casos no fracasaron ni presentaron hundimiento del componente femoral.
Stringer y col.¹⁵ reporta buenos resultados, fijación estable y baja incidencia de pseudoartrosis de fracturas periprotésicas tratadas con tallos modulares no cementados de fijación distal. El promedio de edad de su serie fue de 80 años, pero no se encontró correlación entre la edad de los pacientes y el fracaso de este sistema protésico.
Lindehal y col.¹⁶ reporta una baja de reoperaciones utilizando tallos no cementados de fijación distal para el tratamiento de fracturas Vancouver B2 y B3 en una serie de 331 fracturas periprotésicas.
Otros autores que utilizaron el tallo MP (Waldemar Link, Hamburgo, Alemania) de fijación distal no cementada en 27 pacientes reportan 2 fallas, una pseudoartrosis en el contexto de infección y otra un hundimiento de más de 10 mm que tuvo repercusiones clínicas.¹⁷
Sporer y Paprosky reportan excelentes resultados en la utilización de tallos no cementados en el tratamiento de aflojamientos protésicos con defectos femorales severos (tipo IIIB y IV), este trabajo demostraría el potencial que podrían tener estos tallos para el tratamiento de fracturas periprotesicas Vancouver B3.¹⁸
En la bibliografía existen reportes de ruptura de tallos no cementados de fijación distal modular MP (Waldemar Link, Hamburgo, Alemania).¹⁹ Según los autores el sitio de ruptura coincide con la marca láser que posee el tallo en su cara lateral, si bien el grabado no alteraría la microestructura del tallo. Este trabajo relacionaría el mecanismo de ruptura a la falta de apoyo proximal de la prótesis y es por eso que en grandes defectos óseos proximales del fémur es recomendable la utilización de injerto óseo estructural. En nuestra serie se reporta un caso de ruptura del tallo, a los 49 meses postoperatorios (fig. 3), que debió ser convertido a prótesis de resección tumoral. Al momento de la ruptura del tallo se podía apreciar la consolidación de la fractura y la generación de hueso solo en la cara medial del segmento proximal del fémur, por lo que la falta de apoyo de la prótesis en la cara lateral sería la causa de ruptura del componente. Busch C y col.²⁰ reportan 5 casos de ruptura de tallos no cementados de fijación distal en su serie de 219 revisiones. El autor analizó la fuerza que soporta un tallo de fijación distal no cementada en ausencia o baja calidad ósea en el tercio proximal del fémur y concluyó que ante defectos óseos proximales graves las fuerzas se concentran en los 2 tercios distales del tallo, y que es necesario la utilización tablas de injerto óseo estructural en la cara de tensión del fémur para disminuir a la mitad las fuerzas que soporta el tallo. Lakstein D y col.²¹ analizaron 6 tallos que sufrieron ruptura y los compararon con 165 casos con las mismas características. Encontraron que todos los tallos se habían roto 1 a 2 mm por debajo de la zona de unión de los módulos proximal y distal por mecanismo de fatiga y eso sería responsabilidad del micromovimiento. Este micromovimiento sería causado por grandes defectos femorales proximales, osteólisis, incluso las osteotomías extendidas disminuyen en stock óseo preoperatorio y podrían generar el fracaso de este tipo de sistemas protésicos. Los autores concluyen que ante estas situaciones, para evitar este problema, recomiendan usar tallos con uniones reforzadas o diseños que contemplen este problema.

Figura 3: Imagen donde se evidencia la osteosíntesis de la fractura utilizando lasadas de alambres.

Figura 4: Paciente de sexo masculino, 81 años de edad, BMI 27. Presento ruptura del tallo a lo 49 meses postoperatorios por lo que se realizó la extracción del mismo y debido al defecto femoral remanente se colocó un tallo cementado de resección tumoral.

Como limitaciones del trabajo encontramos que es una serie de pocos pacientes, retrospectivo y sin grupo control, pero como fortalezas presenta que la pérdida de pacientes es baja, el mismo diagnóstico y tipo fracturario para todos los pacientes y la utilización de un solo implante que hacen al grupo más homogéneo.
Basándonos en los resultados encontrados en la literatura, similares a los de esta serie podemos concluir que los tallos modulares de fijación distal estriados anatómicos y modulares serían la primera opción para el tratamiento de las fracturas periprotésicas Vancouver B3, ya que permiten restituir la anatomía de la cadera, lograr la consolidación del trazo fracturario, generar hueso y lograr una rápida movilización y rehabilitación del paciente obteniendo buenos resultados en la escala funcional. En aquellos pacientes que presenten defectos óseos femorales severos del tercio proximal del fémur es recomendable adicionar injerto óseo estructural y/o diseños protésicos reforzados para evitar rupturas del tallo.

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Correspondencia:
Jorge O. Galante
jgalante@aol.com

INTRODUCCIÓN

El cotilo no cementado en reemplazo total de cadera es el método de reconstrucción preferido por la gran mayoría de los cirujanos ortopédicos en los Estados Unidos. Cotilos hemisféricos recubiertos de material poroso constituyen el sistema utilizado con mayor frecuencia. En este artículo discutiremos los conceptos básicos  de diseño de prótesis de cotilo, nuestra experiencia clínica y los procesos responsables por los fracasos observados a largo plazo.

DISEÑO

Se deben tener en cuenta varios conceptos en relación al diseño de una prótesis de cotilo no cementada: el material de interfas e, el proceso de integración ósea, las características geométricas de la prótesis, el método de fijación inmediata, y otros elementos que forman parte de los diseños contemporáneos.
Hay una serie de materiales porosos y otras superficies biológicamente activas que se han utilizado para la fijación de prótesis. Estos incluyen el plasma spray de titanio, las bolillas sinterizadas de cobalto cromo y de titanio, la fibra de titanio, el Tántalo poroso, otras superficies porosas de titanio de reciente introducción, la hidroxiapatita y las superficies rugosas de titanio.
La formación de hueso en un material poroso requiere un número de prerrequisitos.¹

1. El primero y el más importante es que el material debe ser absolutamente biocompatible. El titanio con o sin aleación y el tántalo tienen características ideales desde este punto de vista y son muy superiores a las aleaciones de cobalto-cromo o al acero inoxidable.
2. Debe existir un contacto íntimo entre la superficie del material poroso y el hueso. Eso se traduce en una técnica quirúrgica e instrumental que permitan crear con precisión las condiciones ideales de contacto.
3. Los micromovimientos entre la prótesis y el hueso deben ser mínimos, probablemente hasta un máximo de 100 micrones de desplazamiento relativo entre las dos superficies. La fijación mecánica de la prótesis durante ese periodo inicial es indispensable.
4. El diámetro de los poros debe ser adecuado para permitir la invasión y formación ósea. Probablemente el diámetro ideal es entre 250 y 500 micrones de porosidad interconectada, aunque la formación del hueso ocurrirá también con poros más pequeños como en los materiales fabricados con bolillas sinterizadas. Actualmente, la porosidad no es un requisito indispensable para la fijación sin cemento. Integración ósea es también posible en superficies recubiertas con hidroxiapatita y en superficies de titanio rugosas.
5. Debe existir una superficie ósea biológicamente activa de suficientes dimensiones como para proveer estabilidad mecánica adecuada.
6. Un medio ambiente con características mecánicas que favorezcan este proceso biológico y permitan fijación adecuada y contacto íntimo , tal como lo es el cotilo o la cavidad intramedular del fémur.

El proceso de formación ósea en un material poroso, comienza con la presencia de un coágulo de sangre que se infiltra con células mesenquimatosas osteoprogenitoras. Es posible observar dentro de los primeros diez días la formación de hueso primario sin etapa cartilaginosa. El hueso inmaduro trabecular que se ve en las primeras semanas comienza a transformarse en hueso laminar durante los meses siguientes con evidencia eventual de remodelación de tipo haversiana.
En el año 1971, publicamos nuestros primeros resultados experimentales usando un material poroso fabricado con fibras de titanio sinterizadas para obtener fijación ósea.²  Desde entonces hemos documentado en el laboratorio experimental y en la práctica clínica la biocompatibilidad y la capacidad de este material para permitir la formación del hueso en su estructura porosa y así proporcionar una fijación estable y permanente de una prótesis total. ^3-10
Nuestra experiencia clínica en fijación de cotilo sin cemento es exclusivamente con la fibra de titanio. Hay varias publicaciones de nuestro grupo y de otros que relatan resultados excelentes a largo plazo específicamente con relación a la tasa de aflojamiento.^11-15  La casuística con otros materiales porosos de titanio o Tántalo es más limitada pero es posible que estas superficies también demuestran fijación duradera a largo plazo.^16,17  Los resultados con prótesis recubiertas de material poroso de cobalto-cromo muestran una tasa de aflojamiento más elevada.^{18, 19} La hidroxiapatita y las superficies de titanio rugoso han dado resultados excelentes en el fémur pero no en el cotilo.^{20, 21} En el cotilo además del efecto biológico de la oseointegración, la presencia de una estructura porosa tridimensional agrega un elemento mecánico de fijación que puede ser importante dadas las características de deformación del hueso esponjoso pericotiloideo.
Con respecto a la geometría del cotilo, las posibilidades son una prótesis hemisférica, la prótesis de geometría doble (dos radios distintos o elípticos) o el cotilo enroscado. Los mejores resultados a largo plazo son los que se han reportado con la prótesis de forma hemisférica y es la que nosotros consideramos como ideal. La ventaja teórica de la prótesis de geometría doble o la prótesis elíptica es que pueden ofrecer una mejor fijación inmediata ya que sus formas facilitan la impactación. El problema es que aumenta con su uso, el riesgo de fracturas intraoperatorias del cotilo como resultado de esfuerzos excesivos en el cotilo durante su introducción.²²  Las prótesis enroscadas han dado resultados variables probablemente en función de distintas superficies pero además carecen de la flexibilidad intraoperatoria necesaria para corregir posibles errores de orientación.^{23, 24}
La fijación inicial de la prótesis es esencial para permitir la formación ósea que proporcionará la fijación a largo plazo. Impactar la prótesis usando una copa de un diámetro 2 milímetros mayor que la última fresa es la técnica que se utiliza con más frecuencia.²⁵ Sin embargo, la impactación no es un elemento esencial para obtener integración ósea si se utiliza otro medio de fijación inicial. Nuestra experiencia original fue obtenida sin impactar la prótesis utilizando tornillos como método de fijación inmediata con excelentes resultados a largo plazo.¹⁴ 
El uso adicional de dos tornillos, aunque no es esencial si la prótesis está bien impactada, agrega un elemento de seguridad y es utilizado con frecuencia en nuestro centro. Tetones, clavos o aletas en la periferia no son necesarios e introducen la posibilidad de que impidan que la prótesis llegue al fondo del cotilo.
Modularidad es en nuestra opinión un concepto indispensable en prótesis de cotilo. La posibilidad de recambio del núcleo de polietileno sin necesidad de hacer una revisión de un anillo metálico bien fijado ofrece  una gran ventaja sobre una prótesis monobloque. La modularidad lleva consigo el potencial de desgaste en la superficie no articular del núcleo. Para evitar o disminuir ese problema los diseños contemporáneos incluyen un contacto excelente entre el núcleo y la copa, un mecanismo de captura del núcleo de polietileno adecuado y una superficie lisa o pulida en la cara cóncava de la copa metálica.
Además de los núcleos de polietileno convencionales existen núcleos excéntricos o con paredes extendidas. Si bien pueden ser útiles en circunstancias especiales, por ejemplo en presencia de inestabilidad o en cirugía de revisión, no se deben usar como procedimiento de rutina en cirugía primaria ya que la tasa de aflojamiento aumenta con su uso.²⁶  La posición excéntrica del centro de rotación de la cadera aumenta los esfuerzos de torsión en la interfase hueso-prótesis y la pared extendida aumenta la posibilidad de contacto repetido entre el borde del núcleo y el cuello femoral.
Superficies articulares resistentes al desgaste (polietileno de alta reticulación, metal-metal o cerámica-cerámica) constituyen finalmente otro elemento esencial en las prótesis contemporáneas.^27-31

EXPERIENCIA CLÍNICA

Nuestra experiencia clínica con cotilos no cementados comienza en 1983 con la prótesis HG1 (Zimmer).¹⁴  En 1988 introducimos la prótesis HGII (Zimmer) muy similar en diseño, con un mecanismo captura del núcleo mejorado y con tornillos de mayor diámetro.¹¹ Finalmente en 1993 comienza nuestra experiencia con el cotilo Trilogy (Zimmer), una prótesis de tercera generación que incorpora los conceptos de diseño contemporáneos mencionados anteriormente.³²
La prótesis HGI ya no está en uso clínico pero su estudio representa una reseña histórica de mucho valor ya que nos permite identificar las causas de fracasos que ocurren a largo plazo. Recientemente re-evaluamos los resultados a largo plazo con la prótesis HGI en una serie consecutiva de  204 artroplastias primarias en 184 pacientes operados en nuestra institución.³³ Estos pacientes fueron seguidos prospectivamente por un periodo de 20 a 24 años. Sesenta y nueve pacientes (75 caderas) habían fallecido, se perdieron cuatro pacientes (5 caderas) y quedaron en el estudio 124 caderas en 111 pacientes. Se trataba de un grupo de pacientes relativamente jóvenes con una edad promedio de cincuenta y dos años (20 a 84). Los diagnósticos incluyeron: osteoartritis en 122 pacientes (60%), necrosis avascular en 51 (25%), artritis reumatoide en 18 (9%), espondilitis anquilosante en 5(3%), artrosis post traumática en 4 (2%) y fractura del cuello femoral en 2 (1%).
La prótesis utilizada fue el cotilo HGI que consistía en una copa de Titanio C.P. revestido con fibra metálica de titanio. El núcleo de polietileno de ultra alto peso molecular estaba fabricado por torno y esterilizado por irradiación en aire.
La técnica quirúrgica utilizada en esta prótesis de primera generación no incluye impactar la prótesis ya que se usó una copa del mismo diámetro que la última fresa y la fijación inicial se obtuvo con un mínimo de tres tornillos.
Fueron necesarias 10 revisiones de cotilo con una frecuencia del 5%. En 8  de esas caderas las prótesis estaban fijas. Las causas fueron lisis retro cotiloidea en 4 caderas, infección peri protésica tardía en dos caderas, luxación recidivante en una y durante una revisión femoral en una cadera. En dos caderas (1%) la revisión fue necesaria por aflojamiento aséptico. De las 124 caderas seguidas por más de 20 años o hasta su revisión, 114 (92%) retuvieron la copa metálica original.
En 14 caderas adicionales con prótesis fijas (7%), fue necesario hacer un recambio del núcleo de polietileno por desgaste y/o osteolisis. Estas re-operaciones se hicieron a un promedio de 151 meses (79 a 253) después de la implantación original. El recambio del núcleo se ha indicado en 8 caderas adicionales. Vale decir que en 22 de los cotilos no revisados (20%)  se ha hecho o se ha recomendado un recambio del núcleo.
Desde el punto de vista radiográfico 5 caderas (3%) estaban flojas a un mínimo de 20 años. En tres de estas caderas los pacientes no tienen síntomas y la revisión todavía no se ha indicado. La tasa de aflojamiento aumentó con el tiempo ya que en nuestro estudio previo del mismo grupo de pacientes a los 15 años¹² solamente tres caderas estaban flojas.
Osteolisis, una complicación seria directamente relacionada con el desgaste del núcleo fue un fenómeno tardío presente en 42 caderas o el 20% del total. Se observó inicialmente a un promedio de 179 meses (42 a 254) después de la operación original. Ningún paciente que tenía más de 59 años cuando se hizo la operación original requirió re-operación por problema relacionado con el cotilo y ningún paciente con más de 65 años en ese mismo tiempo desarrolló osteolisis. Evidentemente, la edad del paciente tiene una influencia importante en la frecuencia de complicaciones relacionadas con el desgaste del polietileno.
Un riesgo más elevado de re-operación con respecto al cotilo estaba relacionado con núcleos de polietileno de menor espesor, pacientes de menor edad  y cotilos en valgo o con mayor ángulo de inclinación, variables todas que afectan la tasa de desgaste del núcleo.¹²
Considerando el grupo total de 204 caderas, el análisis de supervivencia de Kaplan Meier34 utilizando revisión por aflojamiento o aflojamiento radiológico como definición de fracaso, indicó una supervivencia a los 20 años del 96% (94-98%). Utilizando reoperación por cualquier causa como definición de fracaso, la tasa de supervivencia fue 86% a los 20 años (83-89%). A los 20 años solo el 70% de las caderas (65-75%) no mostraron evidencia radiológica de osteolisis.
Nuestra experiencia con prótesis de tercera generación (Trilogy, Zimmer) que incorporan conceptos contemporáneos en su diseño comienza en 1993. Durante los primeros años, y en la experiencia inicial que se relata a continuación, se utilizó exclusivamente un núcleo de polietileno convencional esterilizado por irradiación en aire. Los núcleos de polietileno de alta reticulación y otros medios de esterilización son de introducción más reciente y su uso es de rutina corrientemente en nuestro centro.
La casuística inicial³⁵ consiste en 193 caderas operadas en forma consecutiva en 176 pacientes con una edad promedio de 61 años (23-91). A un mínimo de 10 años (10 a 13), 132 pacientes (142 caderas) fueron evaluados en forma clínica y radiográfica. Treinta seis pacientes fallecieron y 6 todavía no han sido evaluados. Todas las prótesis se impactaron con 2 mm de diferencia entre el diámetro de la última fresa y la prótesis y en el 70% de los casos se utilizaron dos tornillos como fijación inicial adicional.
Fueron necesarias 5 revisiones (3.5%), 2 por luxación recidivante, 2 por infección y una prótesis revisada a los cuatro meses por aflojamiento. Hubo 8 recambios del núcleo, 5 (3.5%) de ellos por desgaste y osteolisis, 2 por luxación recidivante y 1 por tratamiento de una infección aguda hematógena. Osteolisis pericotiloidea se observó en 10 caderas (7%).
La tasa de supervivencia de Kaplan-Meier por aflojamiento fue 99.4% los 10 años (98.8-100%). Utilizando aflojamiento o revisión por cualquier causa la tasa de supervivencia fue 96% a los 10 años (94-98%).

ESTUDIOS EN NATERIAL DE AUTOPSIA

¿Qué ocurre a nivel de los tejidos que nos permita explicar estas observaciones y al mismo tiempo nos ayude a interpretar el mecanismo de fracaso a largo plazo?
Para abordar este tema realizamos un estudio de cotilos recuperados en autopsias junto con los tejidos vecinos.36 Se trata de un grupo 40 cotilos no cementados, HGI y HGII (Zimmer), recuperados en autopsia a un mínimo de 5 años después de su implantación. La edad promedio fue de 66 años (41-89) y los diagnósticos más frecuentes fueron osteoartritis y necrosis avascular.
La edad cuando los pacientes fallecieron fue 77 años (53-100), la duración 10 años (5-21) y la causa del deceso no estuvo relacionada con el reemplazo articular. Estos pacientes habían sido seguidos en forma prospectiva y tenían en general un resultado clínico excelente con un score de Harris promedio de 88 puntos (58-100).
Los métodos histológicos incluyen el estudio microscópico de secciones enteras del implante y tejidos vecinos sin descalcificar . El porcentaje de distintos tejidos en la interfas e y en el material poroso fue cuantificado (point counting) y las distintas partículas fueron identificadas por luz polarizada o con “energy dispersive x-ray analysis”. El daño en la cara convexa se cuantificó usando los cambios producidas en las marcas dejadas por proceso de fabricación por torneado ya que esa superficie estaba preservada frente a los orificios para tornillos.
Todas las prótesis estaban fijadas por crecimiento óseo con una distribución preferencial en la periferia de la copa y en la vecindad de los tornillos. El porcentaje de hueso en el material poroso fue de 35% (7 – 70). En algunas zonas el hueso tenía características densas ocupando todo el volumen de los poros. En otras el hueso estaba presente en forma de trabéculas delgadas (fig.1). 

Figura 1: Corte para estudio histológico de implante y tejido sin descalcificar. Crecimiento óseo trabecular en la periferia de los tornillos, con algunas zonas de hueso denso ocupando el volumen de los poros de la superficie de integración. Granulomas en los orificios para tornillos y en la periferia de la copa con partículas de polietileno, productos de corrosión, titanio y aleación de titanio (Ti6Al4V).

En todos los casos se observaron granulomas en los orificios para tornillos y en la periferia de la copa. En los granulomas era evidente la presencia de partículas de polietileno, titanio y aleación de titanio (Ti6Al4V). En algunos casos se observaron también partículas de evidente origen femoral tal como cemento acrílico, cobalto-cromo, productos de corrosión o acero inoxidable.
El volumen de  los granulomas en los orificios de la copa aumentó con el tiempo de implantación. En todos los casos can más de 7 años se observó una expansión del granuloma en el hueso periprostético con la penetración más profunda alrededor de los tornillos. En la periferia de la copa hubo menor penetración pero también progresó con el tiempo. Sin duda, los orificios con o sin tornillos constituyeron la vía de acceso preferencial para la progresión del granuloma en el hueso retrocotiloideo (Fig. 2).

Figura 2: A) Radiografía 10 años post-implantación. B) 21 años post-implantación con cambios mínimos evidentes en la estructura del hueso pericotiloideo. C ) Granulomas masivos en la micro radiografía de contacto de una sección central del cotilo, recuperado en autopsia 21 años post-implantación.

Los granulomas pélvicos progresaron desde algunos milímetros entre 5 a 10 años, hasta lesiones masivas en varios casos de larga duración. Esto constituye un dilema clínico, ya que no se pueden visualizar en las radiografías de rutina .
Además de la progresión intrapélvica se observó invasión por granuloma de la interfaz y del revestimiento poroso. Esto representa una causa posible de aflojamiento a largo plazo, un fenómeno observado en la casuística relatada anteriormente después de los veinte años de implantación.
Los cambios observados en la cara convexa del núcleo fueron moderados, 7.7 puntos sobre 27 posibles, aumentaron con el tiempo y estaban correlacionados con la severidad del granuloma.

DISCUSIÓN

La reconstrucción del cotilo en reemplazo total de cadera primario con prótesis no cementada, hemisférica, modular, recubierta de fibra de titanio es en nuestro centro el procedimiento de elección. Requiere una técnica quirúrgica relativamente sencilla y rinde resultados clínicos excelentes y reproducibles.
Una conclusión evidente de nuestra experiencia clínica es que la fijación de la prótesis no es el problema a largo plazo. Actualmente el problema de fijación está resuelto. El desgaste de polietileno y sus consecuencias constituyen la causa más común de fracasos y es en el paciente joven donde se hacen evidentes. La edad refleja el nivel de actividad del paciente que influye los fenómenos mecánicos responsables por el aumento en la tasa de desgaste.
Los resultados obtenidos con el sistema de tercera generación son excelentes pero no fueron fundamentalmente distintos de los observados con la prótesis HG cuando se comparan con un tiempo de seguimiento similar.^11,15  El polietileno utilizado en toda esta casuística no era el material contemporáneo de alta reticulación. Esto nos indica que el uso de materiales de alta resistencia al desgaste es la consideración más importante para evitar fracasos a largo plazo y que los otros cambios en el diseño de la prótesis aunque necesarios no son de por sí suficientes.
Nuestra experiencia en material de autopsia con prótesis de primera generación y polietileno de ultra alto peso molecular convencional confirma que la fijación por formación ósea ocurre en forma reproducible y persiste hasta después de la segunda década después de la implantación. Los mecanismos de fracaso son producto del desgaste y la subsecuente formación de granuloma. El fracaso puede ocurrir como resultado de osteolisis pélvica masiva y después de la segunda década también por aflojamiento tardío secundario a la infiltración por granuloma de la interfaz y del revestimiento poroso.
La cara convexa del núcleo representó una fuente de partículas en las prótesis de primera generación con un rol importante en la patogénesis del granuloma. Sin embargo, la modularidad es un requisito imprescindible desde nuestro punto de vista. Las soluciones posibles que forman parte de los diseños contemporáneos incluyen: impactar sin tornillos, prótesis sin orificios, un mecanismo de captura adecuado, congruencia entre el núcleo y la copa, superficie lisa o pulida en la cara cóncava de la copa metálica pero sobre todo el uso de un material resistente al desgaste.
La osteolisis no se acompaña de síntomas clínicos hasta alcanzar una evolución avanzada. Por eso el control radiográfico periódico después de los diez años de la cirugía original es esencial para prevenir consecuencias que pueden ser desastrosas cuando ocurre una pérdida masiva del hueso pélvico. Las radiografías de rutina no muestran la magnitud real de las lesiones. Desde un punto de vista práctico, en presencia de desgaste severo con o sin osteolisis, la tomografía computarizada puede dar información adicional de mucho valor clínico.³⁷
La intervención temprana es preferible en  pacientes activos sin síntomas pero con evidencia de desgaste progresivo severo con o sin osteolisis pélvica. En presencia de una copa fija, con buena orientación y con stock óseo adecuado, el recambio del núcleo representa una alternativa deseable a una revisión completa del cotilo.^{38 - 40}  Nosotros preferimos cementar dentro de la copa un núcleo de polietileno de alta reticulación y utilizamos una cabeza femoral de 32 mm de diámetro. Debemos recordar que todavía existe un número importante de pacientes que están en riesgo ya que la introducción de las nuevas superficies articulares es relativamente reciente.
El uso de estos materiales en combinación con cotilos de diseño moderno disminuirá en forma dramática la posibilidad de fracasos a largo plazo inducidos por granuloma.  Las  excepciones posibles para su uso incluyen los pacientes de mayor edad (> de 70 años) o aquellos con incapacidades serias que solo permiten un nivel de actividad limitado.
Una discusión detallada de los méritos relativos de cada uno de estos materiales no es posible dentro de los límites de este artículo. En nuestro centro se utiliza casi en forma exclusiva el polietileno de alta reticulación en el cotilo con una cabeza femoral de cobalto-cromo como la articulación de preferencia en reemplazo total de cadera.  Sin embargo, la experiencia clínica con todos estos materiales, polietileno de alta reticulación y articulaciones metal-metal o cerámica- cerámica, es relativamente corta y no sin problemas potencialmente serios.^41-50  Por lo tanto el  estudio de estos pacientes a largo plazo es imprescindible para evitar en el futuro la posibilidad de complicaciones importantes e inesperadas.

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Correspondencia:
Dr. Fabian Landa
flanda100@gmail.com

RESUMEN
El síndrome de edema óseo medular de cadera (SEOM de C), cuadro clínico que compromete a personas de mediana edad, con curso benigno, autolimitado y restitución “ad integrum”, puede presentarse con iguales características, en cualquier otro hueso del cuerpo.^{1 ,2}
El objetivo de este trabajo es mostrar las características de este síndrome poco conocido, de su probable patogénesis, diagnóstico y tratamiento; logrando de esta manera diferenciarlo especialmente de la osteonecrosis de cadera, cuadro clínico similar, pero con pronósticos distintos.

Palabras claves: Edema Ósea; Osteoporosis Transitoria; Osteonecrosis

ABSTRACT
Bone marrow edema syndrome of the hip is a disease that most commonly affects people in their middle age, with benign course, autolimited and with  ¨ad integrum ¨ restitution; it can also appear in other bones of the body with same characteristics.
The purpose of this essay is to identify the characteristics of this not well known syndrome, it ´s probable pathogenesis, diagnosis and treatment, being able to distinguish specially from the hip osteonecrosis, a very similar disease, but with different prognostic.

Key Word: Bone Marrow Edema; Transient Osteoporosis; Osteonecrosis

INTRODUCCIÓN

Con diversas denominaciones, el SEOM de C es la primera patología en ortopedia cuya denominación proviene de los términos utilizados en la resonancia magnética nuclear.³ Términos como Desmineralización transitoria de cadera (Curtiss, 1959), Osteólisis migratriz (Duncan, 1967), Desmineralización del embarazo (Lesquesne, 1968), Osteopenia transitoria de cadera (Hunder, 1968), Algodistrofia simpática refleja de cadera (Arlet, 1979), reflejan la falta de unificación de criterios sobre esta patología.
El tratamiento del SEOM de C sigue siendo controvertido. Esto se debe probablemente a la falta de una explicación clara de su patogenia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un trabajo observacional, descriptivo y retrospectivo, desde Enero de 1998 a Enero de 2017. En el estudio se incluyeron a todos aquellos pacientes que presentaron un cuadro compatible con un Síndrome de Edema Óseo Medular de Cadera, mayores de edad. Se excluyeron aquellos pacientes que no presentaron el seguimiento mínimo (6 meses), los que presentaron antecedentes traumáticos o diagnóstico de patologías inflamatorias, degenerativas o infecciosas y quienes no contaban con estudios imagenológicos de seguimiento. Solo se incluyeron aquellos sin ningún tipo de síntomas previos al comienzo del cuadro clínico.
Se analizaron las siguientes variables:

• Edad.
• Sexo.
• Antecedentes: enfermedades concomitantes que afectan la articulación de la cadera (artritis reumatoidea, artrosis), para exclusión.
• Cadera afectada: derecha o izquierda.
• Score de Harris: utilizado al inicio del tratamiento y al finalizar el mismo para evaluar los síntomas.22
• Rango de movilidad.
• Uso de muletas: tiempo en meses de su utilización.
• Medicación: tipo de fármacos utilizados para mitigar el dolor.
• Radiografía: se obtuvieron radiografías de frente y perfil de ambas caderas.
• Centellografía.
• RMN: se utilizó para evaluar la evolución de la patología.
• Duración en meses del tratamiento.
• Seguimiento en meses del tratamiento.

En dos casos se realizó forage de cadera a continuación de la toma de muestras con agujas Jamshidi para biopsias (fig. 1), mientras que en el resto de los pacientes el tratamiento de elección fue incruento.
Se confeccionó una tabla (Tabla 1) con la casuística del estudio. Todos los pacientes fueron informados y dieron su consentimiento en la inclusión de este trabajo.

Figura 1: El extendido celular se trató mediante técnica hematoxilina-eosina. En el campo 40X se  observan las trabéculas organizadas (tejido óseo maduro), con osteocitos con núcleo presente. Además, se constatan osteoclastos no proliferados apoyados en monocapa (sin actividad) y las células grasas edematosas. No se visualizan áreas de necrosis ni hiperactividad osteoblástica y  osteoclástica.

Tabla 1

RESULTADOS

Se incluyeron un total de veintiún pacientes (n=21), de los cuales fueron 6 de sexo femenino y 15 de sexo masculino. El promedio de edad fue de 51,1 años (rango 40 a 69 años). No hubo predominio de una cadera sobre otra, ya que 11 casos fueron del lado derecho y 10 del lado izquierdo. En ninguno existió traumatismo asociado.
En el examen físico se constató una importante limitación en el rango de movimiento de la rotación interna (promedio de 14°). El dolor se caracterizó por ser de comienzo súbito e intenso, lo que obligó a caminar con apoyo parcial y asistido. Al finalizar el cuadro el dolor desapareció en forma completa, mejorando el rango de movilidad de la rotación interna (promedio 42°). El score de Harris al comienzo fue en promedio de 48,58 (rango 39,7-53,0). Al momento del alta, dicho score resultó en 98,85 (rango 96-100).
A todos los pacientes se les realizaron radiografía y RMN, en 5 casos se utilizó además centellografía. Las radiografías mostraron en 5 casos una osteopenia difusa predominantemente en la cabeza y en el borde superior del cuello femoral, sin signos de esclerosis; el resto de ellas fueron normales. La centellografía (fig. 2) fue positiva en los 5 pacientes en los que se la realizó y presentó un patrón común de hipercaptación difusa en la cabeza. Con respecto a la RMN, esta mostró una señal hipointensa en T1 (fig. 3 y 4) e hiperintensa en T2 (fig. 5), que abarcaba la cabeza femoral, cuello y zona trocantérica, correspondiendo al edema en esas regiones. Todas estas características desaparecieron luego de la resolución de la patología (fig. 6 y 7).

Figura 2: Centellograma: Síndrome de Edema Óseo de Cadera.

Figura 3: RMN: T1 (imagen hipointensa en cadera Izquierda)

Figura 4: RMN: T1 (imagen hipointensa en cadera Izquierda).

Figura 5: RMN: T2 (Imagen Hiperintensa en cadera Izquierda).

Figura 6: RMN: T1 (Normal).

Figura 7: RMN: T2 (Normal).

En un paciente fue visualizado el signo de la doble línea. En una paciente que presentaba radiografía y centellograma positivos, el estudio de RMN fue demorado por 2 meses, coincidiendo con la desaparición de los síntomas; la misma fue normal.
La cantidad de líquido intraarticular fue variable y según el momento del estudio, pero coincidió con la exacerbación del dolor.
En 19 pacientes el tratamiento de elección fue el uso de AINES para manejar el dolor. En los 2 restantes, se realizó forage de cadera. En 3 casos se realizaron tomas de muestras para biopsias. El informe en todos los casos fue edema de células grasas sin signos de osteoporosis y/o necrosis.
El uso de muletas estuvo relacionado con los síntomas, con una duración promedio de 2,5 meses (rango de 1 a 4 meses).
En todos los casos hubo resolución espontánea de la patología después de 4,9 meses de duración (rango de 4 a 6 meses), con restitución ad integrum. El promedio de seguimiento de los pacientes fue de 83,5 meses; no se constató recidiva en ningún caso. No se presentaron casos de bilateralidad.

DISCUSIÓN

Los síntomas fueron de iguales características comparándolos con el trabajo presentado en 1999 (F. Landa. Síndrome de edema óseo medular de cadera. Rev Arg Ortop y Traumatología 1999; 64: 111-13.).
Se destaca el comienzo brusco e intenso del dolor, con la desaparición completa del mismo aproximadamente a los 6 meses del inicio. Se diferencia de la osteonecrosis (ON), en que en ésta el dolor es de evolución tórpida e insidiosa. La presencia de este síntoma coincide con la existencia de líquido intraarticular, al igual que lo que observamos en episodios de crisis en la O.N.
El diagnóstico radiológico si bien puede aportar datos significativos, tiene bajo grado de especificidad y sensibilidad.^5,6 En nuestro trabajo no encontramos signos radiológicos que lleven a la sospecha del cuadro clínico. Esto contrasta con el centellograma, estudio de gran ayuda en el diagnóstico, pero que puede ser obviado en el algoritmo del mismo ya que ha sido reemplazado por la RMN, “gold standard” en la búsqueda del SEOM de C.-14
En la RMN es característica la manifestación de la presencia de líquido intraóseo, con edema medular y signos de baja intensidad de T1 y aumento de la misma en T2. Cuando se usa la técnica de supresión o eliminación de grasa, en cualquiera de las frecuencias usadas habitualmente, los cambios visualizados en SEOM de C se ven francamente resaltados, mostrándose así los signos patognomónicos de esta patología (Figs 1, 2, 3 y 4).^15-17. Esto se explica al no poder conseguirse el efecto buscado de sustracción grasa debido al edema de los adipocitos endomedulares.
En todos los estudios de imagenología prevalece el mismo patrón difuso, que abarca no solo la cabeza femoral sino también la zona trocantérica y aún la subtrocánterica, a diferencia de la ON, en donde los signos son parciales y localizados en la zona cefálica.¹⁸.
En los estudios anatomopatológicos no se encontraron osteoporosis ni osteonecrosis. El patrón común de las biopsias es la presencia de edema en las células grasas, sin que se visualicen alteraciones cuantitativas o cualitativas del hueso (lo que descarta el uso del término “osteopenia transitoria “”), como así tampoco compromiso vascular como el encontrado en la ON.19-21
La evolución de 21 caderas fue muy buena con resolución espontánea, autolimitada y completa. Se han publicado diversos tratamientos de los denominados médicos y quirúrgicos. ^22,23. Todos están a nuestro criterio basados en resolver patogenias que no han sido comprobadas en este síndrome, por lo que son de eficacia dudosa.^24,-25
Se han propuesto el uso de calcitonina, calcio y bifosfonatos.²⁶ Resaltamos que en los estudios anatomopatológicos de nuestra serie, no se comprobó déficit de formación ósea de ningún tipo que justifiquen dichos tratamientos. Asimismo, no se ha logrado encontrar una relación íntima entre hipotiroidismo y SEOM de C que justifique el uso de hormonas tiroideas.²⁷
En cuanto al padecimiento vascular en esta patología, ya sea arterial, capilar o venoso, no fue comprobado en las piezas de anatomía patológica, por lo que el tratamiento con Iloprost 28-29 nos parece basado en un pensamiento solo empírico, razón por lo cual no lo hemos utilizado en ningún caso.
El forage,³⁰ al igual que en la ON, puede disminuir el tiempo e intensidad del dolor. Pero si tenemos en cuenta que presenta probables complicaciones, y comparamos los resultados de este tratamiento con los obtenidos con el solo hecho de esperar la resolución espontánea, concluimos que no existen diferencias que justifiquen su uso.
Cabe destacar que probablemente algunos de los casos con buenos resultados obtenidos, en las publicaciones que presentan el forage en el tratamiento de la ON, podrían haberse tratado de SEOM de C, los cuales hubiesen tenido, sin necesidad del acto quirúrgico, el mismo pronóstico.

CONCLUSIONES

Creemos que no han existido grandes cambios desde la publicación previa de 1999, a excepción de los estudios anatomopatológicos que remarcan el edema de las células grasas del tejido óseo como única lesión objetivable.
Por lo tanto, no se trata de un cuadro de osteoporosis transitoria y lo que es más importante, tampoco de una osteonecrosis, con las implicancias terapéuticas que esto significa.
Continúa siendo la RMN el método de diagnóstico de preferencia, como así también la sola espera de la resolución espontánea de los síntomas el tratamiento de elección para SEOM de C.,

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Correspondencia:
Dr. Pablo Slullitel
pablo.slullitel@hiba.org.ar
Los autores declaran NO tener conflictos de interés

RESUMEN
Introducción: Varios reportes han probado la eficacia y seguridad del ácido tranexámico (TXA) en reducir la pérdida sanguínea en prótesis total de cadera (PTC). Sin embargo, muchos de estos estudios han analizado la acción del TXA con dosificaciones variadas, distintos tiempos de administración y diversos tipos de anestesia. Por ello, la estrategia de dosificación del TXA más eficaz aún resulta controversial. Nuestro objetivo fue estudiar los efectos de una dosis única de 1gr preoperatorio de TXA, administrada como bolo intravenoso, en la tasa de transfusión de pacientes sometidos a PTC .
Material y métodos: Efectuamos un estudio retrospectivo, entre enero 2012 y enero 2014, de 172 pacientes consecutivos sometidos a PTC primaria electiva. Se excluyeron pacientes con discrasias sanguíneas, tratamiento antitrombótico, historia de insuficiencia hepática o renal, epilepsia y enfermedad tromboembólica (ETE). Dividimos a la serie en el grupo que recibió TXA y en control . Evaluamos el número de transfusiones de glóbulos rojos (TGR)  y las complicaciones .
Resultados: El uso del TXA presentó una correlación significativa con la TGR (p<0.0001 CI 95%: -1.24 and –0.68). . Seis pacientes del grupo control fueron reinternados (2 infecciones profundas) mientras que 3 lo hicieron en el grupo TXA (0 infecciones), sin hallarse diferencias entre ambos (p=N/A). No se diagnosticaron pacientes fallecidos durante el seguimiento.
Conclusiones: Una dosis única preoperatoria de TXA redujo la tasa de TGR sin aumentar la incidencia de efectos adversos, .
Nivel de Evidencia: 3

Palabras Clave: Reemplazo Total de Cadera Primario; Ácido Tranexámico; Anemia Perioperatoria

ABSTRACT
Introduction: To determine the effects of tranexamic acid (TXA) on transfusions in patients undergoing hip replacement with a hybrid or cementless prosthesis.
Methods: A group of 172 consecutive patients aged 18 years or older who underwent elective hip replacement with uncemented or hybrid prostheses, undergoing surgery between January 2012 and January 2014 by the same primary surgeon and anesthesiologist, were retrospectively included. TXA (1g) was administered immediately before incision in the TXA group. Primary variables included number of red blood cell transfusions and the influence of TXA for each type of prosthesis. Secondary variables included hematocrit at discharge, length of hospital stay, thrombosis or pulmonary embolism, seizures, and death.
Results: TXA use was significantly correlated with the number of units transfused (p < 0.0001, 95% CI -1.24 to -0.68). No difference was observed between the groups regarding adverse effects. Hematocrit values at discharge and length of hospital stay were similar between groups. No deaths were observed during hospital stay.
Conclusions: TXA reduced transfusions without increasing the prevalence of adverse effects.
Level of Evidence: 3

Key Words: Primary Total Hip Replacement; Tranexamic Acid; Perioperative anemia

INTRODUCCIÓN

La cirugía de prótesis total de cadera (PTC) está indudablemente asociada a una pérdida sustancial de sangre y a altas tasas de transfusión de glóbulos rojos (TGR). Numerosas estrategias han sido empleadas para intentar disminuir la necesidad de transfusiones postoperatorias, incluyendo transfusiones intraoperatorias de sangre autóloga, anestesia espinal, anestesia hipotensora, ahorro intraoperatorio de sangre y terapias antifibrinolíticas.¹
Un gran número de reportes han probado la eficacia y seguridad del ácido tranexámico (TXA) en reducir la pérdida sanguínea en pacientes sometidos a prótesis total de cadera (PTC) y prótesis total de rodilla (PTR) primarias.^2,3 Sin embargo, muchos de estos estudios han analizado la acción del TXA sin discriminar su efecto particular en reemplazos de cadera o rodilla individualmente.^3-5 A su vez, en la bibliografía se han descripto dosificaciones variadas de TXA, distintos tiempos de administración y diversos tipos de anestesia, incluso sin discriminar entre los distintos tipos de PTC (híbrida, cementada, no cementada). Dichas variables podrían considerarse confundidoras a la hora de analizar los resultados postoperatorios de eficacia y complicaciones.
Por ello, la estrategia de dosificación del TXA más eficaz aún resulta controversial según las guías ortopédicas.^5-7 De esta manera, nuestro objetivo fue estudiar los efectos de una dosis única de 1gr preoperatorio de TXA, administrada como bolo intravenoso, en la tasa de transfusión, estadía hospitalaria y readmisión en pacientes sometidos a PTC electiva ejecutada por un mismo cirujano, utilizando anestesia espinal efectuada por el mismo anestesiólogo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Selección de los pacientes
Luego de obtener la aprobación del Comité de Ética de nuestra institución, hemos estudiado retrospectivamente a un grupo de 172 pacientes consecutivos, mayores de 18 años, tratados con una PTC primaria electiva entre, Enero 2012 y Enero 2014. Se incluyeron sólo pacientes operados por el mismo cirujano y mismo anestesiólogo. Aquellos pacientes operados por el cirujano principal pero anestesiados por un distinto anestesiólogo, fueron excluidos. Asimismo, se excluyeron pacientes con discrasias sanguíneas, tratamiento antitrombótico, historia de insuficiencia hepática o renal, epilepsia y enfermedad tromboembólica (ETE); dado que el protocolo estandarizado por el Servicio de Hematología de nuestra institución considera a éstos pacientes como no adecuados para recibir terapia con TXA profiláctica.
Durante el periodo analizado, 172 pacientes fueron sometidos a una PTC primaria cumpliendo con los criterios de selección establecidos. El tiempo promedio de duración quirúrgica fue 59 minutos (rango, 30-82). Ochenta y cinco pacientes (49%) recibieron una bolo único de TXA inmediatamente antes de la incisión. Las características demográficas de los pacientes y características de la cirugía fueron similares entre ambos grupos (Tabla 1).

Tabla 1: Características demográficas de la serie.

Todos los pacientes fueron operados mediante la misma técnica quirúrgica, a través de un abordaje posterolateral de cadera mínimamente invasivo en posición decúbito lateral. En casos de utilizarse implantes híbridos con vástagos cementados, fue utilizada una técnica de cementado de tercera generación con la aplicación de una dosis endovenosa profiláctica de heparina de bajo peso molecular durante la inserción del vástago. En todos los casos, se utilizó una anestesia espinal con hidroclorato de bupivacaína hiperbárica (10 a 15mg) más fentanilo (25 mcg) y sedación con propofol continuo. Se aplicó una dosis profiláctica de 2 gramos endovenosos de cefazolina inmediatamente antes de la cirugía, seguidos por 1 gramo cada 8 horas durante las siguientes 24 horas. La información demográfica y quirúrgica de los pacientes fue recolectada de la base de datos digital registrada en historia clínica electrónica de nuestra institución, de recolección prospectiva. La utilización de TXA y el tiempo de estadía hospitalaria se obtuvieron de los registros de facturación institucionales.

Grupos de estudio y variables
Hemos dividido a nuestra serie en 2 grupos. Los 85 pacientes que recibieron una dosis única de 1 gr de TXA inmediatamente antes de la incisión fueron incluidos en el grupo TXA, mientras que el grupo remanente se consideró el control. Adicionalmente, clasificamos a las PTC como híbridas o no cementadas en función de la fijación femoral. Las características demográficas estudiadas de los pacientes fueron edad, sexo, peso, score prequirúrgico de ASA (American Society of Anesthesiologists), duración de la cirugía y hematocrito previo (Ht). Las variables primarias fueron el número de TGR (sea autóloga o alogénica ), el riesgo relativo para transfusión en general así como el riesgo relativo específico para transfusiones de más de una unidad de glóbulos rojos. Dado que los protocolos de transfusión difirieron ligeramente entre los elegidos por el anestesiólogo y los utilizados en la sala de internación general, hemos estudiado en forma aislada a aquellas TGR realizadas intraoperatoriamente de aquellas efectuadas en la sala general durante el resto de la estadía hospitalaria. Hemos efectuado un sub-análisis para identificar la influencia del TXA entre los distintos tipos de PTC (híbridas o no cementadas). Las variables secundarias involucraron: hematocrito de alta, tiempo de estadía hospitalaria, enfermedad tromboembólica, convulsiones, readmisiones dentro de los 3 meses postoperatorios y mortalidad. Las readmisiones fueron definidas como nuevas hospitalizaciones dentro de un periodo de 90 días luego del alta, relacionadas o no con un problema inadecuadamente resuelto durante la hospitalización previa.⁸

Protocolos de transfusión
Los pacientes fueron transfundidos utilizando 2 protocolos distintos durante su estadía hospitalaria. El protocolo utilizado por el anestesiólogo durante la cirugía y el periodo inmediato en la sala de recuperación de anestesia incluyó el siguiente criterio: 1) si la hemoglobina fuere 8g/dl o menos ; 2) si la hemoglobina fuere 10g/dl o menos en pacientes cardiovasculares (historia de isquemia miocárdica, evidencia electrocardiográfica de isquemia previa, historia o presencia de insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular periférica, o historia o presencia de accidente cerebrovascular) ; 3) si hubiere hipotensión o taquicardia no respondedora a resucitación con fluidos, o evidencia clínica de sangrado mayor activo. Por otro lado, el protocolo utilizado por el Servicio de Hematología durante el resto de la estadía hospitalaria de los pacientes consistió en el siguiente: 1) si la hemoglobina fuere 7g/dl o menos, 2) si el hematocrito fuere 20% o menor, 3) si la hemoglobina fuere 10g/dl o menos en pacientes cardiovasculares.

Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como mediana y rango inter-cuartil. El test de Mann-Whitney U se utilizó para analizar las variables continuas. El test exacto de Fisher se usó como prueba de significancia estadística para las variables categóricas. Se efectuó un análisis de regresión múltiple seleccionando el número de unidades de glóbulos rojos como la variable independiente, comparándola con la edad, el peso, el Ht previo, la duración de la cirugía y la administración de TXA. El riesgo relativo (OR) se presentó con intervalos de confianza de 95%. Un valor de p<0.05 se consideró como estadísticamente significativo. El análisis estadístico fue ejecutado utilizando el programa R (versión 2.7.0).

RESULTADOS

Un total de 184 unidades de glóbulos rojos fueron transfundidas entre ambos grupos ( fig. 1).  La TGR promedio fue de 1.53 unidades/paciente en el grupo control y 0.6 unidades/paciente en el grupo TXA (z= 6.29; U= 1640.5 p<0.0001). Ninguno de los pacientes fue transfundido antes de la cirugía. Según el análisis de regresión múltiple, el número de TGR no evidenció una correlación significativa con la edad, el ASA, el peso, el tipo de prótesis, la duración de la cirugía o el Ht previo. El uso aislado del TXA presentó una correlación significativa con la TGR (p<0.0001 CI 95%: -1.24 and –0.68).

Figura 1:  Transfusiones en el grupo tranexámico (TXA) y en el grupo control. RBC: glóbulos rojos.
La transfusión de al menos 1 unidad alogénica de glóbulos rojos sucedió en 36 pacientes en el grupo TXA y en 76 del grupo control. Un 89,4% (OR: 0.106; CI 0.05-0.23;  p< 0.0001) de reducción de riesgo relativo para transfundir al menos 1 unidad de eritrocitos fue observada en el grupo TXA. El mismo riesgo de reducción persistió cuando la transfusión fue de más de 1 unidad (Tabla 2).

Tabla 2: Resultados de la transfusión de eritrocitos. OR [95% CI] = Riesgo relativo para transfusión de glóbulos rojos y para mas de una unidad de glóbulos rojos, expresada con un intervalo de confianza de 95%.  RBC= glóbulos rojos. * = P<0,001

Un 42% de los pacientes del grupo TXA y un 83% del grupo control fueron transfundidos durante la cirugía o en la sala de recuperación anestésica. Durante el resto de la estadía hospitalaria, sólo 1 paciente del grupo TXA (1.1%) y 8 (9.2%) del grupo control fueron transfundidos. Así, el riesgo relativo de reducción de la TGR se observó tanto durante la cirugía (OR: 0.14; CI 0.06-0.29; p<0.0001) como en el resto de la estadía hospitalaria (OR: 0.11; CI 0.01-0.96; p=0.046).
Con respecto a la TGR en función del tipo de prótesis, no existieron diferencias en la TGR entre prótesis híbridas y no cementadas tanto durante la cirugía como durante el resto de la hospitalización (p=0.13 y p=0.3) independientemente del uso de TXA ( fig. 2). Sin embargo, hemos observado que ambos tipos de prótesis que recibieron TXA profiláctico disminuyeron significativamente el número de TGR en comparación con las que no recibieron TXA (0.57 ± 1 vs. 1.7 ± 1 p <0.01 and 0.65 ± 1 vs. 1.24 ± 1 p<0.01).
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos con respecto al desarrollo de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o convulsiones. Sólo un paciente de la serie, perteneciente al grupo TXA, presentó una convulsión que requirió tratamiento médico. Seis pacientes (6.9%) del grupo control fueron reinternados durante los 90 días post-alta, como se describe en la Tabla 3. Dos de ellos fueron diagnosticados con una infección profunda de la herida que requirió desbridamiento quirúrgico y antibioticoterapia endovenosa. Por otro lado, 3 pacientes (3.5%) del grupo TXA fueron readmitidos al hospital; ninguno de ellos con una infección del sitio quirúrgico. El valor del hematocrito al alta y el tiempo de estadía hospitalaria fue similar entre ambos grupos. No se reportaron fallecimientos durante el seguimiento (Tabla 4).

Figura 2: Transfusiones en el grupo tranexámico (TXA) y en el grupo control para prótesis total de cadera hibridas y no cementadas. RBC: glóbulos rojos

Tabla 3: Readmisión de pacientes en función del uso de ácido tranexámico. Ns: No significativo.

Tabla 4: Resultados postoperatorios evidenciando complicaciones, efectos adversos y mortalidad en función del uso de ácido tranexámico

DISCUSIÓN

De acuerdo con nuestros resultados, una dosis única endovenosa de 1 gr de TXA administrado inmediatamente antes de la incisión ha logrado disminuir considerablemente la necesidad de transfundir eritrocitos en pacientes sometidos a PTC primaria bajo anestesia espinal. Esta reducción fue efectiva y segura tanto para las prótesis híbridas como para las no cementadas; y su beneficio no sólo fue valorado intraoperatoriamente sino que también lo fue durante toda la estadía hospitalaria.
Numerosos estudios han probado el efecto benéfico del TXA sobre las transfusiones en pacientes sometidos a PTC,^9-10 incluso en pacientes con anemia preoperatoria.¹¹ Empero, yace implícito el sesgo de utilizar distintos tipos de implantes (cementados o no) y diferentes tipos de anestesia, que pueden actuar como confundidores. Tradicionalmente, las prótesis totales de cadera cementadas o híbridas se han asociado a un mayor sangrado quirúrgico que las no cementadas, debido en gran parte al mayor tiempo quirúrgico que demandan las primeras.^12,13
Sin embargo, esta premisa no está universalmente aceptada. Al comparar entre implantes híbridos , cementados y no cementados, un estudio retrospectivo efectuado por Trice y cols.¹⁴ no evidenció diferencias en requerimientos de sangre. Adicionalmente, en un estudio que originalmente se diseñó para comparar 2 drogas trombo profilácticas en el cual el TXA fue administrado de acuerdo a la preferencia del cirujano principal, Rajesparan y cols.¹⁵ encontraron que el TXA fue efectivo en reducir las TGRs en pacientes que recibieron prótesis híbridas , cementadas y no cementadas, disponiendo de distintas técnicas anestésicas. Más recientemente, un estudio prospectivo, randomizado ha concluido que combinar TXA en forma local y sistémica en PTC primaria no cementada, logró aumentar los niveles postoperatorios de hemoglobina y reducir la pérdida total de sangre al compararlo con la administración aislada de TXA endovenoso.¹⁶ En nuestro estudio de 172 pacientes, no existió diferencia en cuanto a TGR en el ratio de transfusiones entre PTC híbridas y no cementadas; y el TXA disminuyó la pérdida sanguínea en forma significativa para ambos implantes. A diferencia de estudios previos, el cirujano principal y el anestesiólogo principal fueron los mismos en cada una de las cirugías, utilizando anestesia espinal en todos los casos. Creemos que nuestros resultados refuerzan la seguridad y eficacia del TXA en PTC primaria, así como contribuyen a elucidar la influencia no claramente establecida del TXA en los diferentes tipos de prótesis comúnmente utilizadas.
La vida media de 1000 mg de TXA administrados por vía endovenosa es de aproximadamente 1.9 horas¹⁷ y su concentración en el plasma sanguíneo se mantiene por encima del valor mínimo terapéutico por aproximadamente 3 horas luego de una dosis de 10 mg/kg.^18,19 Estos hallazgos son consistentes con previas observaciones que demostraron reducciones significativas de pérdida sanguínea durante incluso 4 horas.²⁰ En acuerdo con esto, las transfusiones durante la cirugía y el resto de la hospitalización fueron reducidas en nuestra serie, considerando una duración promedio de la cirugía de 59 minutos. Nuestra observación de una disminución en la tasa de TGR durante el resto de los días postoperatorios (cuando el nivel plasmático de TXA se encontraría por debajo del terapéutico) podría interpretarse como un efecto beneficioso de una estrategia de hemostasia inicial.
A pesar de que el TXA es un inhibidor de la fibrinólisis que no afecta inicialmente la formación de coágulos, existe una preocupación teórica de su asociación potencial con el desarrollo de eventos tromboembólicos.^21,22 Investigaciones previas han reportado una ausencia de riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica inclusive en pacientes con antecedentes de embolia pulmonar.^23-26 En nuestra serie, no existieron diferencias significativas ni relevantes entre ambos grupos en cuanto a tromboembolismos pulmonares.
Las convulsiones se han asociado asimismo con el uso del TXA en diversos estudios clínicos, especialmente luego de cirugía cardiaca, pacientes añosos y aquéllos con función renal alterada.^27,28 Estudios en animales han sugerido que existe una reducción de receptores GABAA mediada por vía postsináptica en forma inhibitoria por el TXA, y ello podría promover una actividad epileptiforme en el sistema nervioso central.²⁹ En nuestro conocimiento, ningún estudio ha analizado este efecto adverso en particular en una población sometida a PTC primaria en el contexto de TXA profiláctico. Nuestros resultados evidenciaron sólo 1 paciente del grupo TXA con convulsiones durante el postoperatorio. A pesar de no ser un dato significativo, este hallazgo incita a considerar este potencial efecto adverso a la hora de indicar TXA a pacientes de riesgo en PTC s electivas.
A pesar de existir una tendencia hacia mayor número de readmisiones debido a infecciones profundas del sitio quirúrgico en el grupo control, nuestros valores no fueron estadísticamente significativos para identificar una asociación entre no usar TXA y futuras re-hospitalizaciones. Estudios previos han asociado significativamente la presencia de hematoma postoperatoria y el drenaje prolongado de la herida, con el desarrollo de infecciones en pacientes con PTC.^30,31 Una revisión sistemática de la literatura, luego de evaluar los factores de riesgo para infección luego de hemiartroplastias, ha concluido que el tiempo de estadía hospitalaria, la presencia de hematoma, el drenaje prolongado de la herida, el tiempo quirúrgico aumentado, el uso de vástagos no cementados, la edad avanzada y la obesidad fueron todos factores de riesgo independientes que contribuyeron a infección profunda. Al igual que los autores, nosotros también consideramos al hematoma como un factor de riesgo mayor para desarrollar infecciones; y con el advenimiento del TXA, una disminución de esta complicación podría anticiparse. No obstante, se precisa de estudios prospectivos que validen el uso del TXA como un factor protector independiente de infecciones en PTC.
Los hallazgos de este estudio están limitados por la naturaleza retrospectiva del mismo. Sin embargo, 172 pacientes consecutivos fueron incluidos y sometidos a PTC bajo una técnica estandarizada realizada por el mismo cirujano y el mismo anestesiólogo. En conclusión, una dosis única preoperatoria de TXA redujo la tasa de TGR sin aumentar la incidencia de efectos adversos, estadía hospitalaria, readmisiones hospitalarias ni mortalidad, tanto para prótesis híbridas como no cementadas.

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